法規(guī)頒布

關于印發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》的通知

金融保險

穗人社發(fā)〔2012〕61號

廣東省廣州市人力資源和社會保障局

2012-6-25[1]

法規(guī)內(nèi)容

各有關單位：

現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題，請及時反映。

廣州市人力資源和社會保障局

二〇一二年六月二十五日

廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法

第一章總則

第一條為加強本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人醫(yī)療帳戶管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》和國家、省有關規(guī)定，并結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人醫(yī)療帳戶的管理。

第三條市人力資源社會保障行政部門負責本辦法的組織實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責管理具體事務。

第二章就醫(yī)憑證

第四條本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)實行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。

在參保人辦理參保登記并繳費到賬的次月，由用人單位（或負責組織參保的單位）經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領取社會醫(yī)療保險憑證，并于當月分發(fā)給參保人；無用人單位的由個人自行到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領取社會醫(yī)療保險憑證。

第五條本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策及中國人民銀行有關規(guī)定，在社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)為參保人分別設立個人醫(yī)療保險專用賬戶及全國通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會醫(yī)療保險憑證管理協(xié)議銀行（以下簡稱協(xié)議銀行）按照中國人民銀行相關規(guī)定對賬戶進行管理。

第六條首次申領社會醫(yī)療保險憑證的，免收工本費。掛失、補發(fā)等有關費用按相關規(guī)定收取，成本費由個人承擔。

參保人社會醫(yī)療保險憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時在本市內(nèi)的相應協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點辦理掛失、換卡手續(xù)，15個工作日后在同一網(wǎng)點憑社會醫(yī)療保險憑證掛失申請書及本人有效身份證件領取新卡。

社會醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑協(xié)議銀行出具的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件在本市社會保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)及醫(yī)療費用結算。

第七條社會醫(yī)療保險憑證具有下列醫(yī)療保險功能：

（一）可作為參保人在本市社會保險定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）就醫(yī)、購藥及醫(yī)療費用結算的憑證。

（二）醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶資金的注資、支取憑證。

（三）符合醫(yī)療保險政策規(guī)定給予報銷的參保人零星醫(yī)療費用的劃入、支取。

（四）經(jīng)批準長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌每月包干資金的劃入、支取。

（五）在相應協(xié)議銀行網(wǎng)點或醫(yī)療保險業(yè)務信息查詢設施上查詢其個人醫(yī)療帳戶的有關情況。

（六）根據(jù)社會醫(yī)療保險憑證相關主管部門要求設定的其他功能。

第八條社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個人醫(yī)療帳戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個人醫(yī)療帳戶資金支付費用時，應當出示本人有效身份證件。

定點醫(yī)藥機構應認真核對參保人社會醫(yī)療保險憑證及個人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三章就醫(yī)管理

第九條參保人應當在本市社會保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）就醫(yī)和醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）購藥。在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用，醫(yī)療保險基金不予支付（因急診、搶救需要進行急診留院觀察或住院的除外）。

第十條參保人可在本市任一定點醫(yī)藥機構出示有效的社會醫(yī)療保險憑證，使用個人醫(yī)療帳戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。

第十一條享受本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項目待遇的參保人就醫(yī)應當按相關文件規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量：急性疾病不得超過3日量；一般慢性病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。

第十三條經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

定點醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目及醫(yī)療技術條件收治參保病人，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院及出院標準。

參保人應當配合定點醫(yī)療機構執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第十四條定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；應當盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施。

住院參保人必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。

參保人出院時，定點醫(yī)療機構開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項目及醫(yī)療服務設施費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十五條住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構治療的,須由定點醫(yī)療機構主診醫(yī)生根據(jù)有關標準及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）管理部門審核并報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院確認手續(xù)。

參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構起付標準高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構的，參保人須補交起付標準差額費用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構的，不需另付起付標準費用。

第十六條參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復發(fā)需再次在同一定點醫(yī)療機構住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）管理部門審核并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認后，參保人需按重新住院支付起付標準費用。

參保人未達到出院標準而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點醫(yī)療機構重復住院，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核確認屬實的，參保人不需支付重復住院起付標準費用。

第十七條定點醫(yī)療機構對符合出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達到出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。

市人力資源社會保障部門定期組織醫(yī)療專家對住院的參保人病歷進行檢查，將定點醫(yī)療機構對參保人當次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉(zhuǎn)率，同一疾病重復住院率，轉(zhuǎn)院率等情況納入市人力資源社會保障部門對定點醫(yī)療機構年度考核指標。具體考核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。

第四章異地就醫(yī)管理

第十八條參保人在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：

（一）長期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習6個月以上，因病在異地選定的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱異地醫(yī)療機構）就醫(yī)。

（二）異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機構急診住院或急診留觀。

（三）學生異地就醫(yī)：在校學生休假、因病休學期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學習、實習期間在異地醫(yī)療機構就醫(yī)。

（四）異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。

（五）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。

第十九條本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)。長期異地工作、學習的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個人辦理。

第二十條用人單位及個人申辦異地就醫(yī)時應提供如下資料：

（一）屬長期異地居住的應提供：

1、居住地為戶籍所在地的，提供有關戶籍證明復印件；居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居（村）委會出具的連續(xù)居住6個月以上證明原件或暫住證復印件；

2、申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。

（二）屬長期異地工作、學習的應提供：

參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復印件及《廣州市基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)申報名冊表》或單位外派學習的證明及有關材料（均須加蓋單位公章）。

（三）視情況應提供的有關證明材料：

1、在用人單位異地分支機構工作的，需提供該分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件（須加蓋單位公章）。

2、用人單位為非勞務派遣性質(zhì)，但未在異地設置分支機構的，需提供用人單位項目（施工）合同、有關購置或租賃柜臺或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等）復印件（須加蓋單位公章）等材料，并提供書面情況說明。

3、用人單位為非勞務派遣性質(zhì)，異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點（如駐外施工、航海等）的，需提供項目（施工）合同、項目立項文件、駐外崗位及人員的證明材料復印件（須加蓋單位公章）。

4、用人單位屬勞務派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復印件（須加蓋用人單位公章），用工單位出具的異地項目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復印件（須加蓋單位公章）。

5、屬人力資源服務機構代理用人單位辦理社保業(yè)務的，相關申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機構代理用人單位辦理社保業(yè)務的相關資料復印件。

第二十一條屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認效力隨即相應終止，參保人或用人單位應及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

（一）參保人返回本市長期居住、工作；

（二）學習結束返回本市；

（三）變更參保單位；

（四）因情況變化，已不屬本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

第二十二條長期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機構定點就醫(yī)?？稍诰幼〉厮鶎俚丶壥休爡^(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機構，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機構。

參保人選定異地就醫(yī)醫(yī)療機構，需經(jīng)選定的異地醫(yī)療機構和當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構審核蓋章確認后到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理確認手續(xù)。選定后原則上6個月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機構名稱或等級變更等原因，憑相應資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。

駐外工程施工、航海等工作流動性強的參保人無法選定異地醫(yī)療機構的，應由用人單位出具證明，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認。

第二十三條參保人在異地醫(yī)療機構開展門診特定項目（以下簡稱門特）或門診指定慢性?。ㄒ韵潞喎Q門慢）治療的，按門特或門慢治療的相關規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關手續(xù)：

（一）尚未在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機構辦理門特、門慢待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫(yī)療機構《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及指定定點醫(yī)療機構辦理待遇確認手續(xù)。

（二）原已在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機構進行相應門特（不含家庭病床）待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫(yī)療機構的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請變更門特指定定點醫(yī)療機構。

原已在本市醫(yī)療保險指定定點醫(yī)療機構進行相應門慢待遇確認的參保人，可直接在相應異地醫(yī)療機構就醫(yī)。

第二十四條凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市定點醫(yī)療機構不具備條件進行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構就診住院的，須經(jīng)本市2家三級定點醫(yī)療機構專家會診同意后，由定點醫(yī)療機構主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個月。

參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二十五條經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按本市基本醫(yī)療保險有關標準給予相應的待遇。

長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費用，按照本市基本醫(yī)療保險有關文件執(zhí)行。

第二十六條已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人，在與本市異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算合作的統(tǒng)籌地區(qū)的定點（或指定）醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點（或指定）醫(yī)療機構按相關規(guī)定給予記賬結算?；踞t(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄范圍及支付標準按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，待遇標準按本市基本醫(yī)療保險有關標準給予支付。

第二十七條已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點醫(yī)療機構發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人先墊付醫(yī)療費用再申辦零星醫(yī)療費報銷，其他醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

已辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機構需要進行急診留院觀察或住院的，相關醫(yī)療費用由個人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費用結算后到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理零星醫(yī)療費報銷。

已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費報銷連續(xù)時間不超過6個月。

第五章零星醫(yī)療費報銷管理

第二十八條參保人零星醫(yī)療費的報銷范圍包括：

（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；

（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點醫(yī)療機構記賬結算的基本醫(yī)療費用；

（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費用；

（四）符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

第二十九條參保人辦理零星醫(yī)療費報銷時需提交以下基本資料：

（一）社會醫(yī)療保險憑證正、反面復印件；

（二）財政部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或稅務部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機構的收費業(yè)務用章）；

（三）醫(yī)療費用開支明細匯總清單（含項目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項目單價等）；

（四）就醫(yī)醫(yī)療機構蓋章的診斷證明材料；

（五）辦理住院醫(yī)療費用報銷的，應提供住院病歷首頁、出院小結復印件（加蓋醫(yī)療機構病歷檔案管理專用章）；

（六）根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報醫(yī)療費用的需要而要求參保人提供的材料。

第三十條不同情形的零星醫(yī)療費報銷業(yè)務還需提交以下專項資料：

（一）屬長期異地就醫(yī)參保人需提供申報異地就醫(yī)的確認資料復印件。

（二）屬急診異地就醫(yī)參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學習或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復印件。

（三）學生異地就醫(yī)需提供：

1、學校學生管理部門出具的在異地實習或分校就讀的有關證明材料；

2、回（原）戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費的需提供戶籍地家庭戶口簿復印件；

3、因病休學或休假期間，需提供學校學生管理部門出具的因病休學證明及休假證明；

4、大中專院校醫(yī)療保險管理部門代辦學生辦理零星醫(yī)療費報銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會醫(yī)療保險零星醫(yī)療費報銷申請單》。

（四）因急診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人非定點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表》原件。

（五）因醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點醫(yī)療機構不能直接記賬結算的基本醫(yī)療費用，需提供就診定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門出具的相關證明。

（六）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報醫(yī)療費用的需要而要求提供的材料。

第三十一條參保人應在結算醫(yī)療費用后6個月內(nèi)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)。超過1年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保人申報符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定審核后，應當由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在40個工作日內(nèi)通過協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會醫(yī)療保險憑證中個人銀行結算賬戶。需進一步核實的醫(yī)療費審核撥付時間可再適當延長，但最長不超過90個工作日。

第六章個人醫(yī)療帳戶管理

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為符合規(guī)定的參保人建立個人醫(yī)療帳戶，按照有關規(guī)定的標準劃入個人醫(yī)療帳戶資金。

（一）在職參保人員從繳費次月開始按規(guī)定劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（二）參保人退休時已滿基本醫(yī)療保險繳費年限的，從社會保險經(jīng)辦機構核定符合享受退休待遇的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（三）參保人退休時不滿基本醫(yī)療保險繳費年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療帳戶資金；一次性繳納確有困難，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準按月繳納的，從繳費的次月開始按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，滿基本醫(yī)療保險繳費年限的，從社會保險經(jīng)辦機構核定的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療帳戶資金；不足基本醫(yī)療保險繳費年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療帳戶資金。

（五）參保人服義務兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關系；退出現(xiàn)役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》及《關于軍地醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》（〔2000〕后財字第184號）的規(guī)定執(zhí)行。

（六）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應于次月停止為其劃入個人醫(yī)療帳戶資金；當生存情況明確后重新領取養(yǎng)老待遇時，給予恢復劃入個人醫(yī)療帳戶資金。

（七）凡不符合領取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個人醫(yī)療帳戶資金應予以追回。

第三十四條協(xié)議銀行應在接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構劃撥參保人個人醫(yī)療帳戶的通知及款項的次日，將個人醫(yī)療帳戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€人醫(yī)療保險專用賬戶。

參保單位（或負責組織參保的單位）、參保人在6個月內(nèi)未前往醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領取社會醫(yī)療保險憑證的，協(xié)議銀行將對社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)的個人醫(yī)療帳戶資金實施止付處理，待參保單位或參保人領取社會醫(yī)療保險憑證后取消止付處理。

第三十五條參保人在本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用：

（一）繳交社會醫(yī)療保險費；

（二）在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用；

（三）在本市定點醫(yī)療機構預防接種及體檢費用；

（四）在本市定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。

第三十六條個人醫(yī)療帳戶按季結息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結息后每個參保人員的個人醫(yī)療帳戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。

屬當年籌集的，按活期存款利率計息；上年結轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

第三十七條個人醫(yī)療帳戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。

參保人死亡后，個人醫(yī)療帳戶仍有結余的，由單位或家屬持有關證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請對其個人醫(yī)療帳戶進行清算，注銷其個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關規(guī)定由繼承人繼承；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構出具的《廣州市社會醫(yī)療保險支取個人醫(yī)療帳戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會醫(yī)療保險憑證注銷手續(xù)。

參保人出境定居的,個人醫(yī)療帳戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個人醫(yī)療帳戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關系時，可憑相關資料轉(zhuǎn)移或支取個人醫(yī)療帳戶余額。

第三十八條參保人死亡后，因單位（或負責組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以在死亡人員個人醫(yī)療保險專用賬戶扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險待遇款項；不能全額扣回的，有權向不當?shù)美呢熑稳俗肥帐Ｓ嗖糠帧?/p>

第七章法律責任

第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及協(xié)議銀行，要認真做好社會醫(yī)療保險憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會醫(yī)療保險憑證使用過程中遇到的問題。

因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保險基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。

因定點醫(yī)藥機構違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險基金損失的，由相關定點醫(yī)藥機構負責賠償。

社會醫(yī)療保險憑證經(jīng)辦機構及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過程中出現(xiàn)失職、濫用職權、營私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構成犯罪的由司法機構追究刑事責任。

第四十條單位和個人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構責令其全額退回醫(yī)療保險基金，情節(jié)嚴重的，按照國家有關法律法規(guī)處理：

（一）偽造勞動關系或冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險并享受醫(yī)療保險待遇的；

（二）冒用、偽造參保人身份或社會醫(yī)療保險憑證在社會保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險待遇的；

（三）將不屬于醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險基金支付的；

（四）偽造、變造票據(jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險基金的；

（五）使用社會醫(yī)療保險憑證，將醫(yī)療保險基金支付的診療項目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的；

（六）使用參保人個人醫(yī)療帳戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費用的；

（七）套取參保人個人醫(yī)療帳戶資金的；

（八）以其他方式騙取醫(yī)療保險基金待遇的。

第四十一條人力資源社會保障部門依法對醫(yī)療保險待遇領取情況進行稽核時，被檢查的單位和個人應當如實提供與醫(yī)療保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

對于不符合享受醫(yī)療保險待遇條件或多領取醫(yī)療保險待遇的參保人，應當將已享受或多領取的醫(yī)療保險待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險基金。拒不退回的，用人單位應當配合人力資源社會保障部門采取相應措施追回。

第八章附則

第四十二條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。本辦法印發(fā)前的規(guī)定與本辦法有不一致的，以本辦法為準。

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