溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統籌辦法
法規(guī)頒布
溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統籌辦法
金融保險
溫政令第115號
溫州市
2010-1-22[1]
法規(guī)內容
《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統籌辦法》已經市人民政府第32次常務會議審議通過,現予發(fā)布,自2010年4月1日起施行。
市長趙一德二○一○年一月二十二日溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統籌辦法
第一條為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系,保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療,根據國家、省、市有關規(guī)定,結合溫州市區(qū)實際,制定本辦法。
第二條本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統籌(以下簡稱住院統籌)的下列單位和個人:
(一)各類企業(yè)、事業(yè)(不含全額撥款)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織(以下統稱用人單位)及其職工(含退休、退職人員)。
(二)市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。
第三條用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統籌(以下簡稱門診統籌),門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納:
(一)用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%,按月繳納,繳費基數按住院統籌繳費基數執(zhí)行。
(二)職工以本人上一年度月平均工資的2%,由參保單位在其工資中按月代扣代繳。
第四條法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統籌,門診醫(yī)療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%,按月繳納。
第五條本辦法實施前已參加市區(qū)住院統籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統籌。
本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員,應當同時參加住院統籌和門診統籌。
第六條本辦法實施前用人單位已退休、退職人員,不再繳納門診醫(yī)療保險費,按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經辦機構辦理參保手續(xù)后,終身享受門診統籌待遇。
第七條本辦法實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員,門診醫(yī)療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納(其中財政補助50%),終身享受門診統籌待遇。
一次性繳費年限計算標準為:70周歲(含)以下的,按實際年齡計算至75周歲;70周歲以上的,按5年計算。繳費年限超過20年的,按20年計算。
第八條本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時,門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的,在辦理退休手續(xù)時由所在單位(靈活就業(yè)人員由本人)按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年,終身享受門診統籌待遇。
第九條本辦法實施前改制企(事)業(yè)單位退休、退職人員,不再繳納門診醫(yī)療保險費,終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫(yī)療包干費不再發(fā)放。
本辦法實施后改制的企(事)業(yè)單位職工,在本辦法實施前已退休、退職的,按照前款規(guī)定執(zhí)行。
第十條本辦法實施后改制的企(事)業(yè)單位職工,在本辦法實施后退休、退職的,由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%(其中門診統籌3.5%,住院統籌6%)一次性繳納醫(yī)療保險費后,方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的,一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費不再計提發(fā)放。
第十一條本辦法實施后改制的事業(yè)單位“兩?!比藛T,由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%,住院統籌6%)一次性繳納醫(yī)療保險費后,方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡;繳費年限不足20年的,一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費、門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。
第十二條本辦法實施后企(事)業(yè)單位改制時解除勞動關系的人員,由用人單位根據本人相應工齡,按上一年度全省職工月平均工資的11.5%(其中門診統籌5.5%,住院統籌6%)一次性繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費,享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。
享受待遇期滿后,應按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費,方可繼續(xù)享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡,繳費年限不足20年的,一次性補足20年,終身享受住院統籌和門診統籌待遇。
第十三條本辦法實施后改制的企(事)業(yè)單位退休人員補充醫(yī)療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險費的提取,按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。
第十四條門診醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收。門診醫(yī)療保險費征繳辦法,由市地稅部門另行制定。
門診醫(yī)療保險費納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不足支付時,按照現行財政體制予以解決,由市財政統一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十五條個人帳戶按照下列規(guī)定劃建:
(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員,按本人繳費基數2%繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。
(二)根據不同年齡段,按上一年度全省職工月平均工資的一定比例,從參保單位(靈活就業(yè)人員本人)按繳費基數3.5%繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為:
1.45周歲以下的,按1%劃入;
2.45周歲(含)以上至退休(退職)前的,按1.3%劃入;
3.退休(退職)后至70周歲以下的,按2%劃入;
4.70周歲(含)以上的,按2.3%劃入。
第十六條門診統籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的應由門診統籌基金負擔部分的門診醫(yī)療費用。
第十七條個人帳戶用于下列門診醫(yī)療費:
(一)個人帳戶當年資金,用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。
(二)個人帳戶歷年結余資金,用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應由個人自理和自負的醫(yī)療費用。
第十八條個人帳戶按照下列規(guī)定管理:
(一)個人帳戶年初預劃,當年全部資金可以在本年度(醫(yī)療保險年度,下同)內調劑使用。
(二)一個年度內,參保人員年齡段發(fā)生變化的,當年個人帳戶劃入比例不變,從下一年度起予以調整。
(三)參保人員死亡后,個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。
(四)參保人員出國(境)定居的,個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。
(五)參保人員工作調動的,個人帳戶余額可予以轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的,其個人帳戶余額可一次性發(fā)還本人;當年度個人帳戶有透支的,應當結清透支的醫(yī)療費。
(六)異地轉入的參保人員,根據轉入當月的年齡,預劃當年剩余月份的個人帳戶。
(七)參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息,上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息,每年度計息一次。
第十九條用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的,參保人員在繳費當月即可享受門診統籌待遇。
第二十條參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后,門診統籌基金起付標準為:在職人員1000元,退休人員800元。
參保人員由在職轉為退休的,當年度門診起付標準不變,從下一年度起予以調整。
第二十一條醫(yī)療保險年度內,參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費,個人帳戶當年資金不足支付的,按照下列規(guī)定支付:
(一)門診醫(yī)療費在起付標準(含)以下部分,由參保人員個人自負。
(二)門診醫(yī)療費在起付標準以上至最高限額4000元(含)以下的部分,由門診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔:
1.在三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的,門診統籌基金支付50%,個人自負50%;
2.在二級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)或者在急救車內搶救的,門診統籌基金支付60%,個人自負40%;
3.在一級及相應醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)購藥的,門診統籌基金支付70%,個人自負30%;
4.在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的,門診統籌基金支付80%,個人自負20%。
(三)超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費用,門診統籌基金不予支付。
第二十二條市勞動保障部門應當對定點醫(yī)療機構、零售藥店實施信用等級(a級、b級、c級)評定。定點醫(yī)療機構、零售藥店被評定為a級的,門診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%,但最高不得超過80%;評定為c級的,門診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%,但最低不得低于50%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的,暫?;蛘呷∠c資格。
溫州市基本醫(yī)療保險定點單位信用等級評定管理辦法,由市勞動保障部門另行制定。
第二十三條企(事)業(yè)單位的市級以上勞動模范,其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分,由用人單位按溫政發(fā)49號文件規(guī)定給予補助;但改制企(事)業(yè)單位的市級以上勞動模范,門診醫(yī)療費已按溫政發(fā)49號文件規(guī)定給予補助的,其自負部分不再予以補助。
建國前參加革命的老工人,其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分,由用人單位予以補助50%;但改制企(事)業(yè)單位的建國前參加革命的老工人,門診醫(yī)療費已按溫政辦發(fā)30號文件規(guī)定給予補助的,其自負部分不再予以補助。
第二十四條用人單位不按規(guī)定參保或者繳納門診醫(yī)療保險費的,其職工(含退休、退職人員)發(fā)生的門診醫(yī)療費,門診統籌基金不予支付,由用人單位承擔。
用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后,其職工(含退休、退職人員)可在單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統籌待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳費的,停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫(yī)療保險費的,繳費當月即可享受門診統籌待遇;中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的,可享受中斷期間的門診統籌待遇。
第二十五條市勞動保障部門應當根據方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的原則,確定門診定點醫(yī)療機構、零售藥店,并予以公布。
醫(yī)保經辦機構應當與門診定點醫(yī)療機構、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務合同,明確雙方的權利、義務和違約責任。
第二十六條參保人員可在門診定點醫(yī)療機構、零售藥店,持醫(yī)療證、社會保障卡選擇就醫(yī)。
參保人員在門診定點醫(yī)療機構、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費,個人承擔的部分直接向門診定點醫(yī)療機構、零售藥店支付,門診統籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫(yī)療機構、零售藥店按規(guī)定記帳。
參保人員確因病情需要到外地診治的,須由門診定點三級醫(yī)療機構開具轉診證明。
第二十七條常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員,本人應當向所轄醫(yī)保經辦機構提出異地安置申請,經醫(yī)保經辦機構登記備案后,可選擇3家當地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為本人的門診定點醫(yī)療機構(門診定點醫(yī)療機構應當與住院相同),醫(yī)療費回所轄醫(yī)保經辦機構結算。
第二十八條參保人員經登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費,在辦理報銷手續(xù)時,按其就診醫(yī)療機構的等級標準承擔應當由個人承擔的醫(yī)療費。不能提供就診醫(yī)療機構等級證明的,按照醫(yī)保經辦機構查實的等級標準報銷。
第二十九條參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費,門診統籌基金不予支付:
(一)未經批準在本人門診定點醫(yī)療機構、零售藥店以外的醫(yī)療機構、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費。
(二)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費。
(三)其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。
第三十條門診醫(yī)療費結算辦法,由市勞動保障部門另行制定。
門診醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務監(jiān)督、責任追究,本辦法未作規(guī)定的,按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。
第三十一條市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據經濟發(fā)展和基金收支平衡情況,制訂門診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案,報市人民政府批準后公布執(zhí)行。
第三十二條本辦法自2010年4月1日起施行。
[2]