政策規(guī)定

《中華人民共和國社會保險法》第二十七條規(guī)定:"參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達到的，可以繳費至國家規(guī)定年限。"這條規(guī)定的核心精神是:"職工退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;"這條規(guī)定的富有彈性的前置條件是:"累計繳費達到國家規(guī)定年限"。而恰恰由于國家沒有統(tǒng)一規(guī)定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會弱勢群體下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險合法權(quán)益。

要依法解決下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險問題絕非易事，建議采取以下措施:

一、建議全國人大責(zé)成最高人民法院盡快出臺貫徹《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)司法解釋，明確規(guī)定下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險繳費年限(含視同繳費年限為20年，用法制的形式依法維護下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險合法權(quán)益。

二、建議國務(wù)院責(zé)成人力資源和社會保障部盡快制定貫徹《中華人民共和國社會保險法》實施意見，明確規(guī)定"職工退休時累計繳費達到國家規(guī)定20年年限(含視同繳費年限)的，退休后不繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。"

三、建議國務(wù)院責(zé)成福建省政府撤銷建省勞動和社會保障廳制定的《福建省省本級靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的實施細則》關(guān)于下崗?fù)诵萋毠こ死U費年限(含視同繳費年限)滿25年以外還要"實際繳費年限滿10年的"規(guī)定，糾正其錯誤做法，還下崗?fù)诵萋毠ひ怨馈?/p>

我們下崗國有企業(yè)職工在崗時為國家作貢獻，下崗時為改革作奉獻，現(xiàn)在怎能叫我們退休后再作犧牲?!希望國家盡快把我們下崗國有企業(yè)退休職工的"幸福指數(shù)"從理想變?yōu)楝F(xiàn)實!

退休養(yǎng)老基金統(tǒng)籌管理委員會下設(shè)醫(yī)療管理辦公室。在機構(gòu)成立前，暫由社會保險公司代行其職責(zé);各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、場相應(yīng)設(shè)立以黨委和政府、醫(yī)療單位和醫(yī)療保險機構(gòu)"三位一體"的醫(yī)療保險管理小組。負責(zé)醫(yī)療費管理，服務(wù)、監(jiān)督、審批、協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療保險費用的合理使用。

享受待遇

退休職工醫(yī)療保險的醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作人員，要堅持文明行醫(yī)，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，協(xié)助醫(yī)療保險單位積極做好退休職工醫(yī)療管理服務(wù)工作，做到對癥下藥，合理用藥。

城鎮(zhèn)單位職工和退休人員(包括個體業(yè)主及從業(yè)人員、自由職業(yè)者和本市戶籍農(nóng)民工)基本醫(yī)療保險待遇。

所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織等，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)職工和退休人員:城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工;

參保人員患病先門診治療，在本地定點醫(yī)院門診治療發(fā)生的醫(yī)療費憑醫(yī)保證、IC卡在定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，不足部分個人現(xiàn)金支付。在非定點醫(yī)院或在異地門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員先行墊付。參保人員無論在當(dāng)?shù)鼗蛲獾匕l(fā)生的門診醫(yī)療費用和購藥費用均不納入統(tǒng)籌基金支付。門診治療無效，或病情嚴重需直接住院治療的，應(yīng)及時辦理住院登記手續(xù)。

辦理住院登記手續(xù)應(yīng)提供以下資料:

1、門(急)診醫(yī)師開具的住院證及相關(guān)檢查報告單;

2、參保人員本人醫(yī)療保險證、IC卡;

3、參保人員所在單位出具的證明。

對需緊急搶救的危、急、重病參?；颊?，無論定點與否，應(yīng)本著先搶救治療的原則，3天之內(nèi)持相關(guān)資料到經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳補辦入院登記手續(xù)。參保職工在本地定點醫(yī)院住院治療的，應(yīng)將個人醫(yī)保證、IC卡交醫(yī)院醫(yī)?？?，以便進行身份核對并記帳。持卡住院職工其醫(yī)療費在38000元以內(nèi)的由醫(yī)院墊付(個人承擔(dān)部分由個人自付)，38000元以上的則由參保人員先行墊付，出院后由大病基金按規(guī)定比例給予支付。城鎮(zhèn)職工和退休人員:異地安置的退休人員和出差、休假的在職職工因病需住院的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)院，并及時同單位聯(lián)系，到經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳登記。

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險，起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險標準執(zhí)行。農(nóng)民工患病需住院治療的，可在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇醫(yī)療機構(gòu)住院治療。自愿要求回原籍治療的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后可在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時為其提供醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。

最近剛剛頒布的《中華人民共和國社會保險法》第二十七條規(guī)定:"參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達到的，可以繳費至國家規(guī)定年限。"這條規(guī)定的核心精神是:"職工退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;"這條規(guī)定的富有彈性的前置條件是:"累計繳費達到國家規(guī)定年限"。而恰恰由于國家沒有統(tǒng)一規(guī)定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會弱勢群體下崗?fù)诵萋毠めt(yī)療保險合法權(quán)益。

費用管理

為了充分發(fā)揮社會保險的調(diào)劑職能作用，保障離休、退休、退職職工病有所醫(yī)，本著"保證醫(yī)療，克服浪費"的方針，堅持"大病大治、小病小治、無病不治"的原則，促進社會保險制度的改革，特制定本辦法?？h退休養(yǎng)老基金統(tǒng)籌管理委員會下設(shè)醫(yī)療管理辦公室。在機構(gòu)成立前，暫由社會保險公司代行其職責(zé);各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、場相應(yīng)設(shè)立以黨委和政府、醫(yī)療單位和醫(yī)療保險機構(gòu)"三位一體"的醫(yī)療保險管理小組。負責(zé)醫(yī)療費管理，服務(wù)、監(jiān)督、審批、協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療保險費用的合理使用。

凡參加社會保險的國家機關(guān)、團體、事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)和縣屬集體所有制企業(yè)單位離休、退休、退職職工，均享受醫(yī)療保險待遇(退休職工的家屬醫(yī)療費用未納入統(tǒng)籌不予報銷)。門診醫(yī)療費包干到人，隨工資發(fā)放，自行調(diào)節(jié)控制使用，其標準是:離休干部及建國前參加革命工作的退休工人每人每月10元;退休、退職職工每人每月7元。

住院程序
1、凡享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的退休職工，一律在所屬醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定的醫(yī)院門診就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師診斷非住院不可的，必須持醫(yī)師開具的病情證明書，檢查報告單，病歷和住院通知單，到所在地醫(yī)療保險機構(gòu)審核方可住院治療。

2、急診住院病人，先可入院搶救治療，3天內(nèi)憑急診證明補辦入院審批手續(xù)，否則住院藥費不予報銷。

3、因病情嚴重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法治療，確需轉(zhuǎn)縣級和縣級以上醫(yī)院治療者，由所在住院醫(yī)師出具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)醫(yī)院院長簽字同意后，由所在地醫(yī)療保險機構(gòu)審查同意，方可轉(zhuǎn)院治療(急診病人可先轉(zhuǎn)院治療，但在5天內(nèi)必須補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù))，未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院檢查治療和擅自到外地住院檢查治療的醫(yī)療藥費一概不予報銷。

報銷比例
1、離休干部及建國前參加工作的退休職工，因公傷殘人員，三期矽肺患者，二等一級殘廢軍人因病住院，其醫(yī)療藥費報銷100%。

2、退休職工工齡30年以上，其醫(yī)療藥費報銷90%。

3、退休職工工齡21年至30年以下，其醫(yī)療藥費報銷85%。

4、退休職工工齡滿15至21年以下，其醫(yī)療藥費報銷80%。

5、退休職工工齡不滿15年的，其醫(yī)療藥費報銷75%。

6、退職職工，其醫(yī)療藥費報銷75%。

7、住院床鋪費報銷60%，無論任何住院方式，一律計收住院床鋪費，醫(yī)院未收的由公司收取。

醫(yī)療費結(jié)算
1、病人入院前由醫(yī)療保險機構(gòu)憑入院手續(xù)支付住院費，每一次預(yù)支款最高限額不得超過300元。如繼續(xù)住院治療預(yù)支款不足時，應(yīng)由醫(yī)療單位出具催交通知單，提前一天通知醫(yī)療保險機構(gòu)付款，并在再次支付預(yù)交款時收取前一次預(yù)付款的自費部分，否則，保險機構(gòu)拒絕承付繼續(xù)住院的費用。

2、患者病愈出院時，應(yīng)由醫(yī)療單位和本人在出院前一天通知醫(yī)療保險機構(gòu)，按三方規(guī)定共同辦理出院醫(yī)療藥費結(jié)算，如不按時辦理出院醫(yī)療藥費結(jié)算，本次住院的醫(yī)療藥費不予報銷，并將開支的費用從退休費用中扣除。

3、患者病愈出院時，因病情需要繼續(xù)服藥的，按規(guī)定慢性病用藥量不得超過7至9天，急性病不得超過3至5天，否則按自費處理。

醫(yī)療管理
1、退休職工在住院期間，應(yīng)自覺遵守醫(yī)療管理制度，服從醫(yī)囑，不得以任何借口強行要藥和提出過分額外要求。

2、醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)堅持醫(yī)療原則，做到對癥下藥，合理用藥，克服藥物浪費、熱情為退休職工治病服務(wù)。

3、醫(yī)療單位應(yīng)對退休職工住院病歷檔案，實行單位編排管理，住院處方實行單獨存放，據(jù)實結(jié)算，積極協(xié)助醫(yī)療保險部門監(jiān)督審查管理。

4、醫(yī)療保險機構(gòu)工作人員，應(yīng)忠于職守，秉公辦事，嚴格管理，不徇私情，積極主動協(xié)助醫(yī)療單位做好退休職工住院治療管理服務(wù)。

5、凡從事經(jīng)商和被單位聘用的退休職工，在經(jīng)商和被聘用期間的門診費、住院費，按《暫行辦法》處理。凡違反規(guī)定的，一經(jīng)查實，一切醫(yī)療費用從退休費用中全部扣除。

6、凡私自外出住院治療的，醫(yī)藥費一律不予報銷。

下崗國有企業(yè)職工在崗時為國家作貢獻，下崗時為改革作奉獻，現(xiàn)在怎能退休后再作犧牲，希望國家盡快把下崗國有企業(yè)退休職工的"幸福指數(shù)"從理想變?yōu)楝F(xiàn)實。

特殊參保

解決困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險

實施范圍和對象
符合下列條件之一的退休人員，可由政府資助參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(統(tǒng)一參加住院醫(yī)療保險)。

在各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金的關(guān)閉、破產(chǎn)、解散、停產(chǎn)半停產(chǎn)或停止經(jīng)營的國有、縣區(qū)以上集體困難企業(yè)退休人員，且沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的。困難企業(yè)具體條件為:

1、嚴重資不抵債，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的;

2、因經(jīng)營困難已停產(chǎn)1年以上的;

3、企業(yè)實施關(guān)閉破產(chǎn)的;

4、企業(yè)嚴重虧損，連續(xù)虧損2年以上，企業(yè)負債率80%以上，近年扭虧無望，瀕臨破產(chǎn)的;

5、企業(yè)因經(jīng)營困難已半停產(chǎn)1年以上，其主營業(yè)務(wù)銷售收入或產(chǎn)值近3年每年遞減30%以上，并連續(xù)兩年較大虧損的。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金的退休人員，且原為國有企業(yè)職工，已通過協(xié)議解除勞動關(guān)系離開國有企業(yè)后，沒有再就業(yè)并以個人身份在各級社會保險代理服務(wù)機構(gòu)(或職業(yè)介紹服務(wù)機構(gòu)、人才市場)寄存檔案的。

籌資水平和資金來源
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費標準和來源。符合政府資助參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以2008年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員人均醫(yī)療費用支出1837元為基數(shù)，一次性繳納10年。退休人員屬關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)或中央、省屬困難國有集體企業(yè)退休人員的，參保所需資金由中央、省級財政全額承擔(dān);上述兩類退休人員以外的困難企業(yè)退休人員和寄檔人員參保所需資金分別由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和財政各負擔(dān)一半，其中省級財政負擔(dān)25%、市或區(qū)縣(區(qū)縣屬企業(yè)由區(qū)縣負責(zé))財政負擔(dān)25%、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔(dān)50%(南澳縣由該縣職工醫(yī)療保險基金負責(zé))。

市或區(qū)縣財政應(yīng)負擔(dān)的退休人員參保補助資金分10年到位，市社保基金管理局每年將全市實際參保人數(shù)、資金等情況報市財政局、市勞動和社會保障局，各級財政應(yīng)負擔(dān)資金由市財政局、市勞動和社會保障局聯(lián)合發(fā)文通知，各級財政應(yīng)及時將市區(qū)縣財政應(yīng)補助資金劃入市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險財政專戶。

醫(yī)療保險待遇
(一)由政府資助參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，一律參加住院醫(yī)療保險，不建立個人帳戶，基本醫(yī)療保險待遇和高額醫(yī)療費用補充保險待遇。

(二)若原已參照靈活就業(yè)人員參保的，從參保的當(dāng)月起，給予辦理減員手續(xù)，原建立的個人帳戶余額可繼續(xù)使用，用完為止，IC卡資費不能退回。

實施步驟

(二)簽訂協(xié)議書。由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)與各區(qū)縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)簽訂協(xié)議書，明確責(zé)任，確保按時完成任務(wù)。

(三)組織實施和考核。各地各有關(guān)單位要采取有效措施，積極推進困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。力爭今年底前將困難企業(yè)退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。明年初，市政府將對各地完成任務(wù)情況進行檢查。

對財政解決暫時有困難的，可從市、縣下崗職工基本生活保險節(jié)余資金中拿出一部分，撥付到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，將符合條件的困難企業(yè)退休人員全部納入醫(yī)療保險范圍。可否從政策層面考慮，將關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休職工全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。把退休職工參加基本醫(yī)療保險與在職職工參加醫(yī)療保險適當(dāng)分開，以免互相影響。