摘要介紹

李思佳訴西陵人保公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案 :

(2006年7月10日中華人民共和國(guó)最高人民法院公報(bào)[2006]第7期出版)

具體摘要

一、根據(jù)保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的"損失補(bǔ)償原則"。

二、保險(xiǎn)合同中有保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明;未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠。

原告:李思佳，女，11歲，學(xué)生，住湖北省宜昌市夷陵路。

法定代理人:李斌(系李思佳之父)，男，38歲，宜昌市工商局干部，住址同上。

被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司，住所地:宜昌市西陵一路。

代表人:高萍，該支公司經(jīng)理。

原告李思佳因與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡(jiǎn)稱西陵人保公司)發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，由其父李斌作為法定代理人，向湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院提起訴訟。

原告李思佳訴稱:2003年5月，原告之母在被告西陵人保公司為原告購(gòu)買學(xué)生平安保險(xiǎn)一份(該保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn))，被告未按規(guī)定出具書面保險(xiǎn)合同。原告在泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司(以下簡(jiǎn)稱泰康保險(xiǎn)公司)購(gòu)買了相同類型的附加保險(xiǎn)。2004年1月7日，原告因發(fā)生交通事故受傷，共花去醫(yī)療費(fèi)1313.90元。2004年3月，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件到泰康保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠。后原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及病歷原件到被告處要求理賠，被告卻以必須持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件方可辦理理賠手續(xù)為由至今不予理賠。請(qǐng)求判令被告向原告支付醫(yī)療保險(xiǎn)金1313.90元。

原告提供以下證據(jù):

1.被告單位工商登記資料一份，用以證明被告有權(quán)經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù);

2.保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、宜昌市職業(yè)教育中心投保繳費(fèi)清單及證明，用以證明原、被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系及被告未向原告出具書面保險(xiǎn)合同的事實(shí);

3.宜昌市公安局交警支隊(duì)事故處理大隊(duì)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書及損害賠償調(diào)解書，用以證明原告2004年1月7日乘坐摩托車發(fā)生交通事故并受傷;

4.宜昌市第一人民醫(yī)院病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，用以證明原告因交通事故受傷后就醫(yī)，共支付醫(yī)療費(fèi)1313.90元;

5.原告與泰康保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同條款及醫(yī)療保險(xiǎn)金給付分割單和批單，用以證明泰康保險(xiǎn)公司對(duì)原告的醫(yī)療費(fèi)損失，除保險(xiǎn)合同約定的50元免賠額外，已全部賠付。

被告西陵人保公司辯稱:原告李思佳在我公司投保的學(xué)生平安保險(xiǎn)中附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠，原告在已經(jīng)獲得泰康保險(xiǎn)公司賠付的情況下，不能重復(fù)理賠。我公司要求原告提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，是為了確認(rèn)原告的損失是否獲得賠償，并對(duì)重復(fù)理賠行為加以控制。原告因交通事故受傷而支付的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)獲得賠償，我公司有權(quán)拒絕賠付。故原告的訴訟請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)依法駁回。

被告提供中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司《國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，用以證明原告發(fā)生的事故屬于合同條款中所稱的"意外傷害事故"。根據(jù)該條款，原告要求理賠，需提供醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)資料原件。

在庭審質(zhì)證中，雙方當(dāng)事人對(duì)上述證據(jù)的合法性、真實(shí)性均無異議，宜昌市西陵區(qū)人民法院對(duì)雙方提供的證據(jù)均予確認(rèn)。

宜昌市西陵區(qū)人民法院經(jīng)審理查明:

2003年5月7日，原告李思佳之母所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告西陵人保公司為原告購(gòu)買"學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)"一份(該保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年)，并按規(guī)定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的鄂EA9821號(hào)二輪摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費(fèi)1313.90元。因原告另在泰康保險(xiǎn)公司購(gòu)買四季長(zhǎng)樂終生分紅人身保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)亦附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件等相關(guān)資料到泰康保險(xiǎn)公司要求理賠，該公司依保險(xiǎn)合同為原告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金1263.90元(實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313.90元減去免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處要求理賠，被告拒絕賠付。

宜昌市西陵區(qū)人民法院認(rèn)為:

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是:1.意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。2.原告要求理賠，是否必須提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等資料原件。

關(guān)于第一點(diǎn)?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)法)中所稱保險(xiǎn)，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩大類。人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。原告在被告處投保的"學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)"，是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險(xiǎn)人按約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，屬于人身保險(xiǎn);其附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，其性質(zhì)亦應(yīng)屬人身保險(xiǎn)。因此，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的賠付原則支付保險(xiǎn)金。被告關(guān)于附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠的答辯觀點(diǎn)無法律依據(jù)，不予采納。

關(guān)于第二點(diǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，并未要求必須提供相關(guān)資料原件。因此，被告要求原告必須提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等資料原件方可理賠的答辯觀點(diǎn)，缺乏法律依據(jù)，不予采納。

另外，關(guān)于原告李思佳請(qǐng)求的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)問題。因原、被告雙方對(duì)保險(xiǎn)合同關(guān)系的成立和生效無異議，現(xiàn)原告已依被告西陵人保公司的要求交納了保險(xiǎn)費(fèi)，盡管被告未向原告出具書面保險(xiǎn)合同，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，被告應(yīng)比照本公司承辦此項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)外公布的合同條款中載明的標(biāo)準(zhǔn)支付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金。被告提供的《國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第一項(xiàng)規(guī)定:"被保險(xiǎn)人在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。"對(duì)手被告提供的上述保險(xiǎn)條款，原告亦予以確認(rèn)，故該條款應(yīng)當(dāng)作為確定本案保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。因此，本案被告賠付的具體數(shù)額應(yīng)當(dāng)為原告實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313.90元減去免賠額50元后剩余金額的80%，即1011.12元。原告要求被告對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全額賠付的訴訟請(qǐng)求，沒有法律依據(jù)，不予支持。

據(jù)此，宜昌市西陵區(qū)人民法院于2004年9月1日判決:

被告西陵人保公司給付原告李思佳醫(yī)療保險(xiǎn)金1011.12元。

西陵人保公司不服一審判決，向湖北省宜昌市中級(jí)人民法院提出上訴，理由是:1.本案中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為醫(yī)療費(fèi)用，是一種財(cái)產(chǎn)損失，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則。被上訴人的損失已得到補(bǔ)償，因此上訴人對(duì)被上訴人的理賠申請(qǐng)有權(quán)拒絕;2.被上訴人沒有提供有效票據(jù)(即醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件)。故請(qǐng)求依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。

被上訴人李思佳答辯稱:根據(jù)保險(xiǎn)法第九十二條第二款的規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。

宜昌市中級(jí)人民法院經(jīng)審理，確認(rèn)了一審查明的事實(shí)。分析

宜昌市中級(jí)人民法院認(rèn)為:

一、關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是否屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)

人身保險(xiǎn)，是指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至保險(xiǎn)期滿時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，是指以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益因發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故而遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)由保險(xiǎn)人給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于遭受意外傷害需要治療時(shí)，保險(xiǎn)人給予醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些特點(diǎn)，例如意外傷害造成醫(yī)療費(fèi)用的支出，是一種經(jīng)濟(jì)損失，這種損失的數(shù)額可以確定，等等。但是，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，不能因涉及經(jīng)濟(jì)損失而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定:"人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。"該條款非常明確的把意外傷害保險(xiǎn)劃分在人身保險(xiǎn)中，因此，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)屬于人身保險(xiǎn)范疇。上訴人將意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，或者認(rèn)為"應(yīng)當(dāng)視為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)"的觀點(diǎn)，并無法律上的依據(jù)。人民法院審理案件，嚴(yán)格遵守"以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩"的原則，與法律相悖的理論、學(xué)說，不能作為斷案的依據(jù)。

二、關(guān)于本案是否適用損失補(bǔ)償原則

"損失補(bǔ)償原則"是適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生并使被保險(xiǎn)人遭受損失時(shí)，保險(xiǎn)人必須在其承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付義務(wù)范圍內(nèi)履行合同義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人所受實(shí)際損失進(jìn)行填補(bǔ);保險(xiǎn)人履行給付義務(wù)旨在彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因承保危險(xiǎn)發(fā)生所失去的利益，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)給付義務(wù)的履行而獲得額外利益。保險(xiǎn)法第四十四條規(guī)定，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。法律賦予保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)也是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中"損失補(bǔ)償原則"的體現(xiàn)，其目的就是防止被保險(xiǎn)人通過購(gòu)買保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。同時(shí)，保險(xiǎn)法第四十條限制了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重復(fù)投保，規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中重復(fù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的，各保險(xiǎn)公司的賠償金額的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除當(dāng)事人另有約定外，各保險(xiǎn)公司按其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。但是在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)法第六十七條規(guī)定:人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。明確限制保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)，被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。而且，保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)并無重復(fù)投保的限制。因此，"損失補(bǔ)償原則"不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、關(guān)于保險(xiǎn)人能否以第三人已經(jīng)向被保險(xiǎn)人、受益人賠償為由拒絕理賠

前已述及，保險(xiǎn)法對(duì)于人身保險(xiǎn)并不限制重復(fù)投保，也不適用"損失補(bǔ)償原則"。作為人身保險(xiǎn)的一種，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人依保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同法律關(guān)系，是約定之債。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因侵害人的過錯(cuò)獲取賠償是一種侵權(quán)法律關(guān)系，是法定之債。根據(jù)債之相對(duì)性原理，法定之債和約定之債之間、數(shù)個(gè)約定之債之間均是不同的法律關(guān)系。同時(shí)，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)人往往還是格式合同的提供方。因此，保險(xiǎn)人若是認(rèn)為被保險(xiǎn)人獲得理賠后仍可能從第三人處獲得賠償，從而"獲得額外的不當(dāng)利益，違反公平原則，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)"，則應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)免責(zé)事項(xiàng)中，明確規(guī)定在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責(zé)任，并對(duì)自己盡到此說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任?！吨袊?guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》(保監(jiān)函[2001]156號(hào))第二條規(guī)定:"根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條(編者注:現(xiàn)十八條)'保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力'，對(duì)于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。"在保險(xiǎn)人盡到了明確說明關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款義務(wù)的情形下，民事主體作為自己利益的最佳判斷者，可以在綜合考慮繳納保險(xiǎn)金的數(shù)額、可得賠償數(shù)額、風(fēng)險(xiǎn)及收益之后，決定自己是否投保，是否重復(fù)投保。保險(xiǎn)人以不重復(fù)賠償為由拒絕理賠，又不能證明自己已經(jīng)明確向被保險(xiǎn)人聲明此免責(zé)事項(xiàng)的，人民法院不予支持。

四、關(guān)于上訴人能否以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件不是有效票據(jù)為由拒絕理賠

上訴人西陵人保公司在一審提出，要求被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，是為了確認(rèn)被保險(xiǎn)人的損失是否已經(jīng)獲得賠償，從而對(duì)重復(fù)理賠行為加以控制。根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受害人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。因此，在處理人身保險(xiǎn)賠償事宜時(shí)，只要被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)證明和資料能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)公司就應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險(xiǎn)人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠，保險(xiǎn)公司只有在相關(guān)法律和保險(xiǎn)合同有明確規(guī)定的情況下，才能予以拒賠。本案保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)并不否認(rèn)，而以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件不是有效票據(jù)為由不予理賠，沒有法律依據(jù)，且如前所述，本案中意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，法律并不禁止在該種保險(xiǎn)中重復(fù)投保，重復(fù)理賠，被告不能舉證證明自己對(duì)投保人明確說明第三人已經(jīng)賠償或理賠是免責(zé)事由，而以要求被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)原件的方法對(duì)重復(fù)理賠加以控制，沒有法律依據(jù)，不予支持。

綜上，上訴人的上訴理由均不成立，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，應(yīng)予維持。

據(jù)此，宜昌市中級(jí)人民法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，于2004年11月16日判決:駁回上訴，維持原判。 [1]