摘要介紹

李思佳訴西陵人保公司人身保險合同糾紛案 :

(2006年7月10日中華人民共和國最高人民法院公報[2006]第7期出版)

具體摘要

一、根據(jù)保險法第九十二條第二款規(guī)定，意外傷害保險屬于人身保險，不適用財產(chǎn)保險中的"損失補償原則"。

二、保險合同中有保險人責任免除條款的，在訂立保險合同時，保險人應當向投保人明確說明;未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險公司應當按照合同約定理賠。

原告:李思佳，女，11歲，學生，住湖北省宜昌市夷陵路。

法定代理人:李斌(系李思佳之父)，男，38歲，宜昌市工商局干部，住址同上。

被告:中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司，住所地:宜昌市西陵一路。

代表人:高萍，該支公司經(jīng)理。

原告李思佳因與被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡稱西陵人保公司)發(fā)生保險合同糾紛，由其父李斌作為法定代理人，向湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院提起訴訟。

原告李思佳訴稱:2003年5月，原告之母在被告西陵人保公司為原告購買學生平安保險一份(該保險附加意外傷害醫(yī)療保險)，被告未按規(guī)定出具書面保險合同。原告在泰康人壽保險股份有限公司宜昌中心支公司(以下簡稱泰康保險公司)購買了相同類型的附加保險。2004年1月7日，原告因發(fā)生交通事故受傷，共花去醫(yī)療費1313.90元。2004年3月，原告持醫(yī)療費發(fā)票原件到泰康保險公司進行了理賠。后原告持醫(yī)療費發(fā)票復印件及病歷原件到被告處要求理賠，被告卻以必須持醫(yī)療費發(fā)票原件方可辦理理賠手續(xù)為由至今不予理賠。請求判令被告向原告支付醫(yī)療保險金1313.90元。

原告提供以下證據(jù):

1.被告單位工商登記資料一份，用以證明被告有權經(jīng)營意外傷害保險業(yè)務;

2.保險費發(fā)票、宜昌市職業(yè)教育中心投保繳費清單及證明，用以證明原、被告之間存在保險合同關系及被告未向原告出具書面保險合同的事實;

3.宜昌市公安局交警支隊事故處理大隊道路交通事故責任認定書及損害賠償調解書，用以證明原告2004年1月7日乘坐摩托車發(fā)生交通事故并受傷;

4.宜昌市第一人民醫(yī)院病歷及醫(yī)療費收據(jù)，用以證明原告因交通事故受傷后就醫(yī)，共支付醫(yī)療費1313.90元;

5.原告與泰康保險公司的保險合同條款及醫(yī)療保險金給付分割單和批單，用以證明泰康保險公司對原告的醫(yī)療費損失，除保險合同約定的50元免賠額外，已全部賠付。

被告西陵人保公司辯稱:原告李思佳在我公司投保的學生平安保險中附加的意外傷害醫(yī)療保險，是一種財產(chǎn)性質的保險，應適用損失補償原則理賠，原告在已經(jīng)獲得泰康保險公司賠付的情況下，不能重復理賠。我公司要求原告提供醫(yī)療費原始憑證，是為了確認原告的損失是否獲得賠償，并對重復理賠行為加以控制。原告因交通事故受傷而支付的醫(yī)療費已經(jīng)獲得賠償，我公司有權拒絕賠付。故原告的訴訟請求應當依法駁回。

被告提供中國人壽保險股份有限公司《國壽學生、幼兒平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款》，用以證明原告發(fā)生的事故屬于合同條款中所稱的"意外傷害事故"。根據(jù)該條款，原告要求理賠，需提供醫(yī)療費等相關資料原件。

在庭審質證中，雙方當事人對上述證據(jù)的合法性、真實性均無異議，宜昌市西陵區(qū)人民法院對雙方提供的證據(jù)均予確認。

宜昌市西陵區(qū)人民法院經(jīng)審理查明:

2003年5月7日，原告李思佳之母所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告西陵人保公司為原告購買"學生、幼兒平安保險"一份(該保險附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期間為1年)，并按規(guī)定交納了保險費。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的鄂EA9821號二輪摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費1313.90元。因原告另在泰康保險公司購買四季長樂終生分紅人身保險，該保險亦附加意外傷害醫(yī)療保險，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費發(fā)票原件等相關資料到泰康保險公司要求理賠，該公司依保險合同為原告賠付醫(yī)療保險金1263.90元(實際支付的醫(yī)療費1313.90元減去免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療費發(fā)票復印件等相關資料到被告處要求理賠，被告拒絕賠付。

宜昌市西陵區(qū)人民法院認為:

本案爭議的焦點是:1.意外傷害醫(yī)療保險是人身保險還是財產(chǎn)保險。2.原告要求理賠，是否必須提供醫(yī)療費單據(jù)等資料原件。

關于第一點?！吨腥A人民共和國保險法》(以下簡稱保險法)中所稱保險，包括財產(chǎn)保險和人身保險兩大類。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。原告在被告處投保的"學生、幼兒平安保險"，是對被保險人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險人按約定給付保險金的保險，屬于人身保險;其附加的意外傷害醫(yī)療保險，是以被保險人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險金條件的保險，其性質亦應屬人身保險。因此，被告應按照保險法中關于人身保險合同的賠付原則支付保險金。被告關于附加的意外傷害醫(yī)療保險是一種財產(chǎn)性質的保險，應適用損失補償原則理賠的答辯觀點無法律依據(jù)，不予采納。

關于第二點。根據(jù)保險法第二十三條第一款的規(guī)定，保險事故發(fā)生后，被保險人申請理賠，應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，并未要求必須提供相關資料原件。因此，被告要求原告必須提供醫(yī)療費收據(jù)等資料原件方可理賠的答辯觀點，缺乏法律依據(jù)，不予采納。

另外，關于原告李思佳請求的醫(yī)療保險金的給付標準問題。因原、被告雙方對保險合同關系的成立和生效無異議，現(xiàn)原告已依被告西陵人保公司的要求交納了保險費，盡管被告未向原告出具書面保險合同，根據(jù)權利義務對等的原則，被告應比照本公司承辦此項保險業(yè)務對外公布的合同條款中載明的標準支付原告醫(yī)療保險金。被告提供的《國壽學生、幼兒平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第三條第一項規(guī)定:"被保險人在縣級以上(含縣級)醫(yī)院或者本公司認可的醫(yī)療機構診療所支出的、符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。"對手被告提供的上述保險條款，原告亦予以確認，故該條款應當作為確定本案保險金給付標準的依據(jù)。因此，本案被告賠付的具體數(shù)額應當為原告實際支付的醫(yī)療費1313.90元減去免賠額50元后剩余金額的80%，即1011.12元。原告要求被告對其發(fā)生的醫(yī)療費全額賠付的訴訟請求，沒有法律依據(jù)，不予支持。

據(jù)此，宜昌市西陵區(qū)人民法院于2004年9月1日判決:

被告西陵人保公司給付原告李思佳醫(yī)療保險金1011.12元。

西陵人保公司不服一審判決，向湖北省宜昌市中級人民法院提出上訴，理由是:1.本案中的意外傷害醫(yī)療保險的保險標的為醫(yī)療費用，是一種財產(chǎn)損失，而財產(chǎn)保險適用損失補償原則。被上訴人的損失已得到補償，因此上訴人對被上訴人的理賠申請有權拒絕;2.被上訴人沒有提供有效票據(jù)(即醫(yī)療費票據(jù)原件)。故請求依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請求。

被上訴人李思佳答辯稱:根據(jù)保險法第九十二條第二款的規(guī)定，人身保險業(yè)務包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務。原判認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。

宜昌市中級人民法院經(jīng)審理，確認了一審查明的事實。分析

宜昌市中級人民法院認為:

一、關于意外傷害醫(yī)療保險是否屬于財產(chǎn)性質的保險

人身保險，是指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至保險期滿時，由保險人給付保險金的保險。財產(chǎn)保險，是指以財產(chǎn)及其有關利益為保險標的，當被保險人的財產(chǎn)及其有關利益因發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的災害事故而遭受經(jīng)濟損失時由保險人給予補償?shù)谋ｋU。意外傷害醫(yī)療保險，是指當被保險人由于遭受意外傷害需要治療時，保險人給予醫(yī)療保險金的保險。

意外傷害醫(yī)療保險具有一些特點，例如意外傷害造成醫(yī)療費用的支出，是一種經(jīng)濟損失，這種損失的數(shù)額可以確定，等等。但是，意外傷害醫(yī)療保險畢竟是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險，不能因涉及經(jīng)濟損失而將其歸屬于財產(chǎn)性質的保險。保險法第九十二條第二款規(guī)定:"人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務。"該條款非常明確的把意外傷害保險劃分在人身保險中，因此，意外傷害醫(yī)療保險應屬于人身保險范疇。上訴人將意外傷害醫(yī)療保險歸屬于財產(chǎn)保險，或者認為"應當視為財產(chǎn)保險"的觀點，并無法律上的依據(jù)。人民法院審理案件，嚴格遵守"以事實為依據(jù)，以法律為準繩"的原則，與法律相悖的理論、學說，不能作為斷案的依據(jù)。

二、關于本案是否適用損失補償原則

"損失補償原則"是適用于財產(chǎn)保險的一項重要原則，即當保險事故發(fā)生并使被保險人遭受損失時，保險人必須在其承擔的保險金給付義務范圍內(nèi)履行合同義務，對被保險人所受實際損失進行填補;保險人履行給付義務旨在彌補被保險人因承保危險發(fā)生所失去的利益，被保險人不能因保險給付義務的履行而獲得額外利益。保險法第四十四條規(guī)定，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬?。法律賦予保險人行使代位追償權也是財產(chǎn)保險中"損失補償原則"的體現(xiàn)，其目的就是防止被保險人通過購買保險而獲取不當利益。同時，保險法第四十條限制了財產(chǎn)保險的重復投保，規(guī)定在財產(chǎn)保險中重復保險的保險金額總和超過保險價值的，各保險公司的賠償金額的總和不得超過保險價值。除當事人另有約定外，各保險公司按其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。但是在人身保險中，保險法第六十七條規(guī)定:人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬?。明確限制保險人行使代位追償權，被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。而且，保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此，"損失補償原則"不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險。

三、關于保險人能否以第三人已經(jīng)向被保險人、受益人賠償為由拒絕理賠

前已述及，保險法對于人身保險并不限制重復投保，也不適用"損失補償原則"。作為人身保險的一種，意外傷害醫(yī)療保險的被保險人或受益人依保險合同取得賠償是一種合同法律關系，是約定之債。意外傷害醫(yī)療保險的被保險人因侵害人的過錯獲取賠償是一種侵權法律關系，是法定之債。根據(jù)債之相對性原理，法定之債和約定之債之間、數(shù)個約定之債之間均是不同的法律關系。同時，保險合同是最大誠信合同，保險人往往還是格式合同的提供方。因此，保險人若是認為被保險人獲得理賠后仍可能從第三人處獲得賠償，從而"獲得額外的不當利益，違反公平原則，引發(fā)道德風險"，則應當在保險免責事項中，明確規(guī)定在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責任，并對自己盡到此說明義務負有舉證責任?！吨袊ｋU監(jiān)督管理委員會關于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復函》(保監(jiān)函[2001]156號)第二條規(guī)定:"根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條(編者注:現(xiàn)十八條)'保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力'，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償。"在保險人盡到了明確說明關于保險人責任免除條款義務的情形下，民事主體作為自己利益的最佳判斷者，可以在綜合考慮繳納保險金的數(shù)額、可得賠償數(shù)額、風險及收益之后，決定自己是否投保，是否重復投保。保險人以不重復賠償為由拒絕理賠，又不能證明自己已經(jīng)明確向被保險人聲明此免責事項的，人民法院不予支持。

四、關于上訴人能否以醫(yī)療費票據(jù)復印件不是有效票據(jù)為由拒絕理賠

上訴人西陵人保公司在一審提出，要求被保險人提供醫(yī)療費原始憑證，是為了確認被保險人的損失是否已經(jīng)獲得賠償，從而對重復理賠行為加以控制。根據(jù)保險法第二十三條第一款的規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或者受害人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。因此，在處理人身保險賠償事宜時，只要被保險人提供的有關證明和資料能夠確認保險事故及相關費用已經(jīng)發(fā)生，保險公司就應按照保險合同履行給付保險金的義務，而不應以被保險人是否出具相關費用單據(jù)原件為必備條件。對于保險責任范圍內(nèi)的索賠，保險公司只有在相關法律和保險合同有明確規(guī)定的情況下，才能予以拒賠。本案保險人對于被保險人發(fā)生保險事故的事實并不否認，而以醫(yī)療費票據(jù)復印件不是有效票據(jù)為由不予理賠，沒有法律依據(jù)，且如前所述，本案中意外傷害醫(yī)療保險屬于人身保險，法律并不禁止在該種保險中重復投保，重復理賠，被告不能舉證證明自己對投保人明確說明第三人已經(jīng)賠償或理賠是免責事由，而以要求被保險人提供醫(yī)療費用單據(jù)原件的方法對重復理賠加以控制，沒有法律依據(jù)，不予支持。

綜上，上訴人的上訴理由均不成立，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，應予維持。

據(jù)此，宜昌市中級人民法院依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項之規(guī)定，于2004年11月16日判決:駁回上訴，維持原判。 [1]