辦公廳通知

重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知

渝辦發(fā)〔2011〕293號

各區(qū)縣(自治縣)人民政府，市政府各部門，有關單位:

《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

重慶市人民政府辦公廳

二○一一年十月二十四日

統(tǒng)籌辦法

為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理體系，方便群眾就醫(yī)結算，增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，促進社會公平，適應經(jīng)濟社會發(fā)展需要和滿足群眾醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《重慶市人民政府關于加快推進2011年醫(yī)改重點工作的意見》(渝府發(fā)〔2011〕16號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

指導思想

(一)指導思想。

以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實市委三屆九次全委會關于"促進公共服務均等化，實現(xiàn)人人享有基本社會保障"的要求，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)實時結算，增強醫(yī)療保險公平性，提升醫(yī)療保障能力。

(二)基本原則。

市級統(tǒng)籌、分級管理，總額預算、缺口分擔，目標考核、確保支付。

(三)目標任務。

按照"先靠后統(tǒng)"辦法，2011年年底前，非市級統(tǒng)籌區(qū)的27個區(qū)縣(自治縣)在參保范圍、基金管理、待遇水平、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)、藥品和醫(yī)療服務項目目錄等方面，調整為與市級統(tǒng)籌區(qū)一致。2012年6月30日前，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全市統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)。

主要內(nèi)容

(一)市級統(tǒng)籌。

全市統(tǒng)一參保項目、繳費辦法、待遇標準、信息管理、就醫(yī)管理、基金管理、經(jīng)辦模式、監(jiān)管機制。建立權責明確、科學高效，方便群眾看病就醫(yī)，增強基金抗風險能力的醫(yī)療保險管理新體制。

1.統(tǒng)一參保項目。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌參保項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額互助醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

2.統(tǒng)一繳費辦法。

全市統(tǒng)一參保繳費標準和繳費年限要求，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費統(tǒng)一由地方稅務機關征收。

3.統(tǒng)一待遇標準。

全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇政策。

4.統(tǒng)一信息管理。

以現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌區(qū)信息系統(tǒng)為基礎，擴大容量，完善功能，提高運行速度，建設覆蓋全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、基層業(yè)務辦理平臺、定點服務機構(定點醫(yī)療機構、定點藥店等，下同)以及參保人員參保和就醫(yī)管理環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡平臺和結算平臺，并逐步實現(xiàn)與衛(wèi)生、公安、民政等部門相關信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。

統(tǒng)一發(fā)行和使用全國通用標準的社會保障卡，實現(xiàn)參保人員持社會保障卡在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥實時結算。

5.統(tǒng)一就醫(yī)管理。

全市統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務項目目錄，簡化和完善管理辦法;統(tǒng)一定點服務機構的審批、監(jiān)督管理和結算管理辦法，建立風險共擔機制;統(tǒng)一對特殊疾病門診病種的管理;統(tǒng)一就醫(yī)管理模式。參保人員在全市定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)、在參保所在區(qū)縣(自治縣)各級定點醫(yī)療機構和市內(nèi)其他二級及二級以下定點醫(yī)療機構住院，由本人自主選擇。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點醫(yī)療機構住院，應報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意;未經(jīng)同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。其中，主城9區(qū)的參保人員在主城9區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構住院，仍由本人自主選擇。

因病情需要轉往市外定點醫(yī)療機構就診的，需由市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構出具轉診轉院手續(xù)，并報參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批同意。

在市外長期居住的參保人員，可報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，在居住地選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。若突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，應在入院后5個工作日內(nèi)向參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告并辦理相關手續(xù)，就醫(yī)醫(yī)院原則上應為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(急診、危重病搶救除外)。對辦理了上述相關手續(xù)的參保人員，其醫(yī)療費用按我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關規(guī)定報銷。未報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意的，按我市同級定點醫(yī)療機構住院標準，起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

6.統(tǒng)一基金管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)一管理、核算和撥付使用。通過對區(qū)縣(自治縣)基金征收、醫(yī)療費用控制、基金監(jiān)管的指標考核，建立市、區(qū)縣兩級政府風險共擔機制。

基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。各區(qū)縣(自治縣)參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費、大額互助醫(yī)療保險費、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費統(tǒng)一上劃市財政專戶。

各區(qū)縣(自治縣)基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌前，要進行基金審計，確?；鸢踩η焚M要及時完清。

以各區(qū)縣(自治縣)正式納入市級統(tǒng)籌的上月月末之日為期，區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險基金滾存結余(包括基本醫(yī)療、大額互助醫(yī)療、農(nóng)民工大病醫(yī)療)全額劃轉市財政部門指定的醫(yī)療保險基金市財政專戶。各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險基金滾存結余由本級人力社保部門報同級財政部門審核后，共同上報市人力社保局，經(jīng)市人力社保局審核后報市財政局審批。經(jīng)審批同意的滾存結余指標，各區(qū)縣(自治縣)主要用于彌補本區(qū)縣(自治縣)應當負擔的醫(yī)療保險基金差額和缺口。

7.統(tǒng)一經(jīng)辦模式。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行分級管理，市級、區(qū)縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構歸同級人力社保局管理，辦公經(jīng)費由同級財政保障。

現(xiàn)屬重慶市醫(yī)療保險管理中心垂直管理的主城9區(qū)各分中心的編制以及人、財、物，于2011年年底前下劃所在區(qū)人力社保局管理，下劃時統(tǒng)一核定9區(qū)累計結余基金基數(shù)。具體下劃方案另行制訂。

8.統(tǒng)一監(jiān)管機制。

逐步建立和完善全市統(tǒng)一的監(jiān)管機制。逐步建立全市聯(lián)網(wǎng)的定點服務機構、參保人就醫(yī)管理，醫(yī)療服務人員用藥處方的監(jiān)管和預警機制。加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理，確?；鸢踩行н\行。

(二)分級管理。

1.市政府及其有關部門。

負責制定全市醫(yī)療保險政策;負責全市醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理、監(jiān)督;負責制定全市醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄的支付范圍和標準;負責制定全市醫(yī)療保險基金支付和考核辦法;負責制定全市定點服務機構管理辦法和審批管理工作;負責對全市醫(yī)療保險各項業(yè)務的統(tǒng)一管理、指導和監(jiān)督;負責全市醫(yī)療保險基金收支計劃的制定、下達和對區(qū)縣(自治縣)實行目標考核等。其中，人力社保部門主要承擔全市醫(yī)療保險工作的綜合管理職能;財政部門主要承擔全市醫(yī)療保險基金的預算和監(jiān)督管理職能;地稅部門主要承擔醫(yī)療保險基金征收的管理職能;審計部門主要承擔醫(yī)療保險基金審計的監(jiān)管職能;衛(wèi)生部門主要承擔全市醫(yī)療機構(藥店)的綜合管理職能，建立健全衛(wèi)生服務體系，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的衛(wèi)生服務;物價部門主要承擔全市醫(yī)療保險相關醫(yī)藥價格的監(jiān)督和管理職能;公安部門主要承擔騙取醫(yī)療保險基金違法犯罪案件的偵辦職能;監(jiān)察部門主要承擔對騙取醫(yī)療保險基金違紀違法人員的處理職能。

2.區(qū)縣(自治縣)人民政府及其有關部門。

負責本地區(qū)醫(yī)療保險政策的執(zhí)行;完成市里下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務;負責按照全市統(tǒng)一的模式和操作規(guī)范組織完成各項業(yè)務工作;負責行政區(qū)域內(nèi)定點服務機構的審批和考核管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險費用結算管理工作;負責相應醫(yī)療保險基金管理工作。各區(qū)縣(自治縣)人力社保、財政、地稅、審計、衛(wèi)生、物價、公安、監(jiān)察部門按照職能，分別負責行政區(qū)域內(nèi)相應工作。

3.市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

負責指導和監(jiān)督全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，制定全市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范;負責制定全市統(tǒng)一的定點服務機構協(xié)議管理辦法，指導各區(qū)縣(自治縣)做好行政區(qū)域內(nèi)定點服務機構的審核審批和協(xié)議管理工作;負責指導全市經(jīng)辦機構開展醫(yī)療保險費用結算工作，直接承辦市內(nèi)醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療保險費用的審核、結算和協(xié)議管理工作;負責全市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息的集中統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險系統(tǒng)業(yè)務需求的報審，指導各區(qū)縣(自治縣)做好信息網(wǎng)絡的維護和管理;負責全市醫(yī)療保險基金結算匯總和報審工作;負責全市醫(yī)療保險基金預決算、征繳計劃和支付計劃以及各區(qū)縣(自治縣)完成各項目標考核指標的匯總、審核工作;負責國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

4.區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

負責按照全市統(tǒng)一的政策、操作辦法和業(yè)務規(guī)范，具體承擔醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務工作;負責組織制定行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險征繳計劃和支付計劃;負責行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金預決算報審;負責行政區(qū)域內(nèi)參保人員就醫(yī)管理，落實本地區(qū)參保人員的醫(yī)療保險待遇;具體承擔行政區(qū)域內(nèi)除醫(yī)科大學附屬醫(yī)院之外的其他定點服務機構的醫(yī)療保險費用審核、結算、支付管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)定點服務機構的審核、考核和協(xié)議管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡的維護和管理;負責指導行政區(qū)域內(nèi)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務機構開展個人參保人員醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作。

(三)總額預算。

市人力社保局按照社?；痤A算管理的要求，根據(jù)上年度基金實際收支情況，結合各區(qū)縣(自治縣)實際，統(tǒng)一匯總編制全市醫(yī)療保險基金收支預算草案，經(jīng)市財政局審核后，聯(lián)合報市政府批準同意后實施。基金支出實行預撥制度，按照定點服務機構屬地管理原則(其中市內(nèi)醫(yī)科大學附屬醫(yī)院由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責支付管理)，市財政局根據(jù)市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總制定的撥付計劃，由市財政專戶按月分別向市級經(jīng)辦機構和各區(qū)縣(自治縣)財政專戶預撥基金，經(jīng)辦機構支出戶按月向定點服務機構撥付基金。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構采取總額預付、按病種付費、按項目付費等多種形式相結合的結算方式，結合對定點醫(yī)療機構的考核辦法和協(xié)議管理辦法，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

(四)目標考核。

1.建立市對區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險工作的目標考核制度。

每年由市財政局、市人力社保局、市地稅局等市政府有關部門聯(lián)合向各區(qū)縣(自治縣)下達目標考核任務，對區(qū)縣(自治縣)擴面征繳、基金收支預算管理、定點服務機構管理等有關工作實行量化考核，以強化區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險管理責任。具體辦法另行制定。

2.超收留存，差額彌補。

每年由市財政局、市人力社保局、市地稅局等市政府有關部門聯(lián)合向各區(qū)縣(自治縣)下達基金征收任務。對當年度基本醫(yī)療保險基金實際征收超過征收任務95%的區(qū)縣(自治縣)，其超出95%的部分的50%留存區(qū)縣(自治縣)，用于今后彌補該地區(qū)應當負擔的差額和缺口部分。

當年度基本醫(yī)療保險基金實際征收低于征收任務95%的區(qū)縣(自治縣)，其低于95%的差額部分由當?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌結余基金支付;統(tǒng)籌結余基金不足以支付的，由區(qū)縣(自治縣)政府予以彌補。

(五)缺口分擔。

各區(qū)縣(自治縣)完成目標考核任務后，統(tǒng)籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的，節(jié)支部分的60%留存區(qū)縣(自治縣)，用于今后彌補該地區(qū)應當負擔的差額和缺口部分。如果當年出現(xiàn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際支出超過下達的統(tǒng)籌基金支出指標的，超支部分由市和區(qū)縣(自治縣)共同承擔。區(qū)縣(自治縣)承擔部分可由本地區(qū)統(tǒng)籌結余基金支付;統(tǒng)籌結余基金不足以支付的，由區(qū)縣(自治縣)政府負擔。

按照財政管理體制的分類辦法將區(qū)縣(自治縣)分為三類。其中，主城區(qū)統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔50%，區(qū)承擔50%;區(qū)域中心城市統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔55%，區(qū)域中心城市承擔45%;其他區(qū)縣(自治縣)統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔60%，區(qū)縣(自治縣)承擔40%。

機構建設

我市各級政府要切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源，提高經(jīng)辦效率。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務機構所需的工作人員編制數(shù)量、辦公場地、信息系統(tǒng)配置和設施設備應結合經(jīng)辦管理服務工作量和服務對象數(shù)量合理配置。

醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)籌后，各區(qū)縣(自治縣)人民政府要結合本地區(qū)實際，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的辦公條件予以保障。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員經(jīng)費和專項工作經(jīng)費，列入同級財政預算。同時，加大財政投入力度，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的政策宣傳、人員培訓、擴面征繳、定點服務機構監(jiān)管、信息化建設和市內(nèi)外稽核等相關費用的落實。

其他

(一)本辦法未盡事宜按現(xiàn)行市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行;現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

(二)本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。

市級統(tǒng)籌辦法

為保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險水平，完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)體系，增強基金抗風險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《重慶市人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》(渝府發(fā)〔2007〕113號)和《重慶市人民政府關于加快推進2011年醫(yī)改重點工作的意見》(渝府發(fā)〔2011〕16號)等精神，結合我市實際，制定本辦法。

指導思想和目標任務

(一)指導思想。

以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實市委三屆九次全委會關于"促進公共服務均等化，實現(xiàn)人人享有基本社會保障"的要求，提高居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)實時結算，增強公平性，提升醫(yī)療保障水平。

(二)目標任務。

2011年開始啟動市級統(tǒng)籌準備工作，各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保工作按照渝府發(fā)〔2007〕113號文件、《重慶市人民政府關于調整我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制的意見》(渝府發(fā)〔2009〕93號)和《重慶市人民政府辦公廳關于進一步完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的指導意見》(渝辦發(fā)〔2010〕283號)等有關規(guī)定，調整相關政策。2012年年底前，全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)待遇水平、就醫(yī)管理、基金管理、信息系統(tǒng)和管理體制的統(tǒng)一。

統(tǒng)籌模式

居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌實行"統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預算、分級核算，統(tǒng)一調劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負責"模式。明確市級、區(qū)縣級政府責任，加大財政投入力度，嚴格執(zhí)行基金預決算制度，逐步提高醫(yī)療保險保障水平。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的區(qū)縣(自治縣)，市級調劑金給予適當調劑。

統(tǒng)一政策

(一)參保范圍。

1.戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(農(nóng)民工大病醫(yī)療保險)的城鄉(xiāng)居民;

2.在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒;

3.在渝高校(含民辦高校、科研院所)全日制本專科生、研究生。

(二)參保方式。

1.城鄉(xiāng)居民和中小學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校學生以及托幼機構在園幼兒以家庭為單位統(tǒng)一參保(家庭內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的除外)，家庭成員應按照同一檔次參保。

2.大學生參保辦法按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局重慶市教育委員會重慶市民政局重慶市衛(wèi)生局關于將大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見的通知》(渝人社發(fā)〔2009〕185號)執(zhí)行。

3.新生兒參保辦法按渝辦發(fā)〔2010〕283號文件規(guī)定執(zhí)行。

(三)籌資標準。

居民醫(yī)?；I資標準分為一檔和二檔，具體標準由市政府或市政府授權部門發(fā)布。

建立居民醫(yī)保大額補充保險制度，辦法另行制定。

統(tǒng)一待遇標準

(一)藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄。

居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》。其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

(二)待遇標準。

全市統(tǒng)一執(zhí)行渝府發(fā)〔2007〕113號、渝辦發(fā)〔2010〕283號、渝人社發(fā)〔2009〕185號等文件規(guī)定。

一檔參保居民在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構的住院報銷比例分別提高到80%、60%和40%，二檔參保居民在一檔基礎上相應提高5%。參保居民年累計最高支付限額為:一檔7萬元，二檔11萬元。要建立穩(wěn)步提高保障水平的長效機制。

參保居民門診統(tǒng)籌和重大疾病門診待遇支付辦法，按渝府發(fā)〔2007〕113號、渝辦發(fā)〔2010〕283號、渝府發(fā)〔2011〕16號等有關文件規(guī)定執(zhí)行。

探索建立參保居民個人賬戶，具體辦法由市政府有關部門另行制定。

統(tǒng)一就醫(yī)管理

(一)實行參保地原則。

參保居民由參保所在區(qū)縣(自治縣)實施就醫(yī)管理，居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一居民醫(yī)保特殊疾病門診病種管理。統(tǒng)一就醫(yī)管理模式，參保居民在市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，由本人自主選擇;住院實行社區(qū)首診制和雙向轉診制度，引導參保居民到基層衛(wèi)生醫(yī)療服務機構就醫(yī)，形成"小病到社區(qū)，大病進區(qū)縣(自治縣)醫(yī)院，重病到三級醫(yī)院，康復回社區(qū)"的就醫(yī)格局。

參保居民在參保所在區(qū)縣(自治縣)定點醫(yī)療機構和市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點醫(yī)療機構住院，應報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意;未經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

因病情需要轉往市外定點醫(yī)療機構住院的，需由市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構出具轉診轉院手續(xù)，并報參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意。

在市外長期務工或居住的參保居民，可報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，在務工地或居住地選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。若突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機構就醫(yī)的參保居民，應在入院后5個工作日內(nèi)向參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告并辦理相關手續(xù)，就醫(yī)醫(yī)院原則應為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(急診、危重病搶救除外)。辦理了上述相關手續(xù)的參保居民，其醫(yī)療費用按我市居民醫(yī)保相關規(guī)定報銷。未報經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

(二)費用結算。

建立全市統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，參保居民在全市范圍內(nèi)就醫(yī)實時結算。

在參保所在區(qū)縣(自治縣)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，產(chǎn)生的按規(guī)定應由居民醫(yī)保基金報銷的費用，由參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按月結算支付。

在參保區(qū)縣(自治縣)以外市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的按規(guī)定應由居民醫(yī)?；饒箐N的費用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構墊付。在市級社會保險經(jīng)辦機構建立結算平臺，與各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月結算，參保區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月將就醫(yī)地墊付的基金劃撥市社會保險經(jīng)辦機構結算平臺，按月支付就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構采取總額預付、按病種付費、按項目付費等多種方式相結合的結算辦法，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

參保居民在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，先由個人全額墊付，再持社會保障卡、異地就醫(yī)相關材料、醫(yī)療費用原始發(fā)票以及異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構等級證明等材料，到參保區(qū)縣(自治縣)申請報銷。

統(tǒng)一基金管理

(一)統(tǒng)一管理，分級使用居民醫(yī)?；?。

對納入市級統(tǒng)籌前各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保累計結余基金進行專項審計，確?；鸢踩?/p>

市級統(tǒng)籌前各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保累計結余基金經(jīng)市人力社保局和市財政局確認后留存當?shù)?，納入同級財政專戶管理。實行市級統(tǒng)籌后，各區(qū)縣(自治縣)必須嚴格執(zhí)行基金收支預算，當期結余基金留存當?shù)?，用于彌補本地區(qū)以后年度基金缺口。各區(qū)縣(自治縣)當期基金收支缺口，由本地區(qū)歷年滾存結余基金、市級調劑金、本地區(qū)財政補助等渠道解決。對因全市出臺減收增支政策造成的基金收支缺口，由市里及時調整基金預算，并給予適當調劑補助。動用當?shù)貧v年基金結余的，需報經(jīng)市人力社保局和市財政局批準。

(二)統(tǒng)一編制，認真實施全市居民醫(yī)保基金預算。

市人力社保局按照社?；痤A算管理的要求，根據(jù)上年度基金預算執(zhí)行情況，結合各區(qū)縣(自治縣)實際參保人數(shù)、當年籌資標準以及所轄醫(yī)療機構有效工作量、待遇調整、醫(yī)療費用自然增幅、上解上級財政支出、參保人員流動就醫(yī)量等實際情況，統(tǒng)一核定編制全市居民醫(yī)?；鹗罩ьA算草案，經(jīng)市財政局審核后，聯(lián)合報市政府批準后實施。

(三)建立目標考核制度，實行分級管理和風險共擔。

建立市對區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保工作目標考核制度。對各區(qū)縣(自治縣)參保率、居民醫(yī)保政策執(zhí)行、上解市級調劑金、基金收支管理、定點服務機構管理等有關工作實行量化目標考核，以強化區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保管理責任。對工作成績突出的區(qū)縣(自治縣)，市里給予表彰;對未完成目標考核指標和未按規(guī)定上解市級調劑金的區(qū)縣(自治縣)，當期出現(xiàn)的基金收支缺口全額由各區(qū)縣(自治縣)承擔，市級調劑金不予調劑補助。未到位的市級調劑金由市級財政通過財政決算扣收。目標考核辦法另行制定。

(四)建立市級調劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結余。

為提高全市居民醫(yī)?；鸸矟芰Γ瑥氖屑壗y(tǒng)籌實施之年起建立市級調劑金制度。市級調劑金按年度籌資總額的8%建立，首次上解額為各區(qū)縣(自治縣)納入市級統(tǒng)籌當年籌資總額的8%;以后每年度上解與當年籌資總額8%的差額部分，始終保持各年度籌資總額8%的水平。市級調劑金入不敷出時，由市人力社保局會同市財政局報市政府批準后調整上解比例。

市級調劑金使用堅持風險共擔與地方責任相結合原則。市級調劑金對區(qū)縣(自治縣)當期缺口給予適當調劑補助。享受市級調劑金調劑補助的區(qū)縣(自治縣)要切實加強監(jiān)督管理，完善管理制度，增收節(jié)支，盡快實現(xiàn)基金收支平衡。市級調劑金具體調劑補助辦法由市人力社保局會同市財政局另行制定。

統(tǒng)一信息系統(tǒng)

整合城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險和居民醫(yī)保公共信息資源，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統(tǒng)，滿足市、區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務和動態(tài)管理需要。搭建與民政部門醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)相銜接的結算平臺，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)實時結算。逐步實現(xiàn)與公安、衛(wèi)生等部門相關信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。

統(tǒng)一管理體制

(一)市政府及其有關部門。

負責制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策;負責全市居民醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一監(jiān)管和市級調劑金的管理;負責制定全市居民醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄的支付范圍和標準;負責制定全市醫(yī)療保險目標考核辦法，對區(qū)縣(自治縣)實行目標考核;負責制定全市居民醫(yī)保定點服務機構管理辦法;負責對全市居民醫(yī)保各項業(yè)務的統(tǒng)一管理、指導和監(jiān)督。其中，人力社保部門主要承擔全市居民醫(yī)保工作的綜合管理職能;財政部門主要承擔全市居民醫(yī)保基金的預算、監(jiān)督管理和調劑職能;審計部門主要承擔居民醫(yī)保基金的審計監(jiān)管職能;衛(wèi)生部門主要承擔全市醫(yī)療機構(藥店)的管理職能，建立健全衛(wèi)生服務體系，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居民提供安全、有效、方便、價廉的衛(wèi)生服務;物價部門主要承擔全市醫(yī)療保險相關醫(yī)藥價格的監(jiān)督和管理職能;教育部門主要承擔在渝各類院校(托幼機構)學生(幼兒)參保繳費的指導和監(jiān)督職能;民政部門主要承擔對享受特殊補助的低保等類人群的補助職能;計生部門主要承擔對獎扶人員身份認定職能;殘疾人聯(lián)合會主要承擔對享受特殊補助的重度殘疾人員身份認定職能;公安部門主要承擔對參保居民的戶籍認定和對騙取居民醫(yī)?；疬`法犯罪案件的偵辦職能;監(jiān)察部門主要承擔對騙取居民醫(yī)?；疬`紀違法人員的處理職能。

(二)區(qū)縣(自治縣)政府及其有關部門。

區(qū)縣(自治縣)政府及其有關部門負責本地區(qū)居民醫(yī)保政策的執(zhí)行;完成市里下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務;直接組織實施本地區(qū)居民醫(yī)保工作;負責行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點服務機構的審核管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保費用結算管理工作;負責本級居民醫(yī)保基金管理工作。各區(qū)縣(自治縣)人力社保、財政、審計、衛(wèi)生、物價、教育、民政、計生、殘聯(lián)、公安、監(jiān)察等部門按照職能，分別負責行政區(qū)域內(nèi)相應工作。

(三)市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責指導和監(jiān)督管理全市居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作，制定全市居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范;負責全市居民醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的集中統(tǒng)一管理、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務軟件研發(fā)，指導各區(qū)縣(自治縣)做好信息網(wǎng)絡的維護和管理;負責制定全市居民醫(yī)保定點服務機構管理辦法，指導各區(qū)縣(自治縣)做好行政區(qū)域內(nèi)定點服務機構的審核審批和協(xié)議管理工作;負責指導全市經(jīng)辦機構開展居民醫(yī)保費用結算工作;負責全市居民醫(yī)?；鹗罩ьA算、市級調劑金收支計劃以及各區(qū)縣(自治縣)完成目標、考核指標的匯總審核工作;負責國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

(四)區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責按照全市統(tǒng)一的政策、操作辦法和業(yè)務規(guī)范，具體承擔本地區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理工作;負責組織制定行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保征繳計劃和支付計劃;負責行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)?；痤A決算報審;負責行政區(qū)域內(nèi)參保人員就醫(yī)管理，落實本地區(qū)參保人員的醫(yī)療保險待遇;具體承擔行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點服務機構的醫(yī)療保險費用審核、結算、支付管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點服務機構的審核、考核和協(xié)議管理工作;負責行政區(qū)域內(nèi)信息網(wǎng)絡的維護和管理;負責指導行政區(qū)域內(nèi)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))工作機構開展本行政區(qū)域居民醫(yī)保服務工作。

街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)及其工作機構具體承擔本行政區(qū)域居民醫(yī)保參保繳費等服務工作。

加強經(jīng)辦機構建設

各級政府要切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理資源，提高經(jīng)辦效率。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務機構所需的工作人員編制數(shù)量、辦公場地、信息系統(tǒng)配置和設施設備，應結合經(jīng)辦管理服務工作量和服務對象數(shù)量合理配置。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展居民醫(yī)保所需日常工作經(jīng)費，按實際參保人員每人每年不低于1元的標準納入財政預算安排，由市和區(qū)縣(自治縣)兩級財政各承擔50%。同時，加大財政投入力度，確保居民醫(yī)保工作的政策宣傳、人員培訓、擴面征繳、定點服務機構監(jiān)管、信息化建設、市內(nèi)外稽核等相關費用，以及組織個人籌資等專項工作費用的落實。

十、本辦法未盡事宜，按我市現(xiàn)行居民醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行;現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

十一、本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。[1]