辦公廳通知

重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知

渝辦發(fā)〔2011〕293號

各區(qū)縣(自治縣)人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位:

《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

重慶市人民政府辦公廳

二○一一年十月二十四日

統(tǒng)籌辦法

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，方便群眾就醫(yī)結(jié)算，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)社會(huì)公平，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要和滿足群眾醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《重慶市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作的意見》(渝府發(fā)〔2011〕16號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

指導(dǎo)思想

(一)指導(dǎo)思想。

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)市委三屆九次全委會(huì)關(guān)于"促進(jìn)公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)人人享有基本社會(huì)保障"的要求，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提升醫(yī)療保障能力。

(二)基本原則。

市級統(tǒng)籌、分級管理，總額預(yù)算、缺口分擔(dān)，目標(biāo)考核、確保支付。

(三)目標(biāo)任務(wù)。

按照"先靠后統(tǒng)"辦法，2011年年底前，非市級統(tǒng)籌區(qū)的27個(gè)區(qū)縣(自治縣)在參保范圍、基金管理、待遇水平、就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)、藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等方面，調(diào)整為與市級統(tǒng)籌區(qū)一致。2012年6月30日前，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)。

主要內(nèi)容

(一)市級統(tǒng)籌。

全市統(tǒng)一參保項(xiàng)目、繳費(fèi)辦法、待遇標(biāo)準(zhǔn)、信息管理、就醫(yī)管理、基金管理、經(jīng)辦模式、監(jiān)管機(jī)制。建立權(quán)責(zé)明確、科學(xué)高效，方便群眾看病就醫(yī)，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的醫(yī)療保險(xiǎn)管理新體制。

1.統(tǒng)一參保項(xiàng)目。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌參保項(xiàng)目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.統(tǒng)一繳費(fèi)辦法。

全市統(tǒng)一參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)年限要求，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

3.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。

全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策。

4.統(tǒng)一信息管理。

以現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌區(qū)信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，擴(kuò)大容量，完善功能，提高運(yùn)行速度，建設(shè)覆蓋全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層業(yè)務(wù)辦理平臺、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等，下同)以及參保人員參保和就醫(yī)管理環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)平臺和結(jié)算平臺，并逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生、公安、民政等部門相關(guān)信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。

統(tǒng)一發(fā)行和使用全國通用標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)參保人員持社會(huì)保障卡在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥實(shí)時(shí)結(jié)算。

5.統(tǒng)一就醫(yī)管理。

全市統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，簡化和完善管理辦法;統(tǒng)一定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審批、監(jiān)督管理和結(jié)算管理辦法，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制;統(tǒng)一對特殊疾病門診病種的管理;統(tǒng)一就醫(yī)管理模式。參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、在參保所在區(qū)縣(自治縣)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)其他二級及二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意;未經(jīng)同意的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。其中，主城9區(qū)的參保人員在主城9區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。

因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需由市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意。

在市外長期居住的參保人員，可報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在居住地選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。若突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)，就醫(yī)醫(yī)院原則上應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診、危重病搶救除外)。對辦理了上述相關(guān)手續(xù)的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用按我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。未報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，按我市同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)，起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。

6.統(tǒng)一基金管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)一管理、核算和撥付使用。通過對區(qū)縣(自治縣)基金征收、醫(yī)療費(fèi)用控制、基金監(jiān)管的指標(biāo)考核，建立市、區(qū)縣兩級政府風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩８鲄^(qū)縣(自治縣)參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一上劃市財(cái)政專戶。

各區(qū)縣(自治縣)基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級統(tǒng)籌前，要進(jìn)行基金審計(jì)，確?；鸢踩η焚M(fèi)要及時(shí)完清。

以各區(qū)縣(自治縣)正式納入市級統(tǒng)籌的上月月末之日為期，區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余(包括基本醫(yī)療、大額互助醫(yī)療、農(nóng)民工大病醫(yī)療)全額劃轉(zhuǎn)市財(cái)政部門指定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金市財(cái)政專戶。各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余由本級人力社保部門報(bào)同級財(cái)政部門審核后，共同上報(bào)市人力社保局，經(jīng)市人力社保局審核后報(bào)市財(cái)政局審批。經(jīng)審批同意的滾存結(jié)余指標(biāo)，各區(qū)縣(自治縣)主要用于彌補(bǔ)本區(qū)縣(自治縣)應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金差額和缺口。

7.統(tǒng)一經(jīng)辦模式。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行分級管理，市級、區(qū)縣級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸同級人力社保局管理，辦公經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政保障。

現(xiàn)屬重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心垂直管理的主城9區(qū)各分中心的編制以及人、財(cái)、物，于2011年年底前下劃所在區(qū)人力社保局管理，下劃時(shí)統(tǒng)一核定9區(qū)累計(jì)結(jié)余基金基數(shù)。具體下劃方案另行制訂。

8.統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制。

逐步建立和完善全市統(tǒng)一的監(jiān)管機(jī)制。逐步建立全市聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人就醫(yī)管理，醫(yī)療服務(wù)人員用藥處方的監(jiān)管和預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，確?；鸢踩行н\(yùn)行。

(二)分級管理。

1.市政府及其有關(guān)部門。

負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保險(xiǎn)政策;負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理、監(jiān)督;負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和考核辦法;負(fù)責(zé)制定全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法和審批管理工作;負(fù)責(zé)對全市醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理、指導(dǎo)和監(jiān)督;負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃的制定、下達(dá)和對區(qū)縣(自治縣)實(shí)行目標(biāo)考核等。其中，人力社保部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的綜合管理職能;財(cái)政部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算和監(jiān)督管理職能;地稅部門主要承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的管理職能;審計(jì)部門主要承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的監(jiān)管職能;衛(wèi)生部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)的綜合管理職能，建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù);物價(jià)部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)督和管理職能;公安部門主要承擔(dān)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法犯罪案件的偵辦職能;監(jiān)察部門主要承擔(dān)對騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金違紀(jì)違法人員的處理職能。

2.區(qū)縣(自治縣)人民政府及其有關(guān)部門。

負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行;完成市里下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理的目標(biāo)考核任務(wù);負(fù)責(zé)按照全市統(tǒng)一的模式和操作規(guī)范組織完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審批和考核管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理工作;負(fù)責(zé)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。各區(qū)縣(自治縣)人力社保、財(cái)政、地稅、審計(jì)、衛(wèi)生、物價(jià)、公安、監(jiān)察部門按照職能，分別負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)相應(yīng)工作。

3.市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，制定全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范;負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，指導(dǎo)各區(qū)縣(自治縣)做好行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核審批和協(xié)議管理工作;負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作，直接承辦市內(nèi)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算和協(xié)議管理工作;負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的集中統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求的報(bào)審，指導(dǎo)各區(qū)縣(自治縣)做好信息網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)和管理;負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算匯總和報(bào)審工作;負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、征繳計(jì)劃和支付計(jì)劃以及各區(qū)縣(自治縣)完成各項(xiàng)目標(biāo)考核指標(biāo)的匯總、審核工作;負(fù)責(zé)國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

4.區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

負(fù)責(zé)按照全市統(tǒng)一的政策、操作辦法和業(yè)務(wù)規(guī)范，具體承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作;負(fù)責(zé)組織制定行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳計(jì)劃和支付計(jì)劃;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算報(bào)審;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)參保人員就醫(yī)管理，落實(shí)本地區(qū)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;具體承擔(dān)行政區(qū)域內(nèi)除醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院之外的其他定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核、考核和協(xié)議管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)和管理;負(fù)責(zé)指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)開展個(gè)人參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。

(三)總額預(yù)算。

市人力社保局按照社?；痤A(yù)算管理的要求，根據(jù)上年度基金實(shí)際收支情況，結(jié)合各區(qū)縣(自治縣)實(shí)際，統(tǒng)一匯總編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算草案，經(jīng)市財(cái)政局審核后，聯(lián)合報(bào)市政府批準(zhǔn)同意后實(shí)施?；鹬С鰧?shí)行預(yù)撥制度，按照定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)屬地管理原則(其中市內(nèi)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付管理)，市財(cái)政局根據(jù)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總制定的撥付計(jì)劃，由市財(cái)政專戶按月分別向市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各區(qū)縣(自治縣)財(cái)政專戶預(yù)撥基金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶按月向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付基金。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種形式相結(jié)合的結(jié)算方式，結(jié)合對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法和協(xié)議管理辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

(四)目標(biāo)考核。

1.建立市對區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目標(biāo)考核制度。

每年由市財(cái)政局、市人力社保局、市地稅局等市政府有關(guān)部門聯(lián)合向各區(qū)縣(自治縣)下達(dá)目標(biāo)考核任務(wù)，對區(qū)縣(自治縣)擴(kuò)面征繳、基金收支預(yù)算管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理等有關(guān)工作實(shí)行量化考核，以強(qiáng)化區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任。具體辦法另行制定。

2.超收留存，差額彌補(bǔ)。

每年由市財(cái)政局、市人力社保局、市地稅局等市政府有關(guān)部門聯(lián)合向各區(qū)縣(自治縣)下達(dá)基金征收任務(wù)。對當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際征收超過征收任務(wù)95%的區(qū)縣(自治縣)，其超出95%的部分的50%留存區(qū)縣(自治縣)，用于今后彌補(bǔ)該地區(qū)應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的差額和缺口部分。

當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際征收低于征收任務(wù)95%的區(qū)縣(自治縣)，其低于95%的差額部分由當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)余基金支付;統(tǒng)籌結(jié)余基金不足以支付的，由區(qū)縣(自治縣)政府予以彌補(bǔ)。

(五)缺口分擔(dān)。

各區(qū)縣(自治縣)完成目標(biāo)考核任務(wù)后，統(tǒng)籌基金實(shí)際支出未超過下達(dá)的基金支出指標(biāo)的，節(jié)支部分的60%留存區(qū)縣(自治縣)，用于今后彌補(bǔ)該地區(qū)應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的差額和缺口部分。如果當(dāng)年出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出超過下達(dá)的統(tǒng)籌基金支出指標(biāo)的，超支部分由市和區(qū)縣(自治縣)共同承擔(dān)。區(qū)縣(自治縣)承擔(dān)部分可由本地區(qū)統(tǒng)籌結(jié)余基金支付;統(tǒng)籌結(jié)余基金不足以支付的，由區(qū)縣(自治縣)政府負(fù)擔(dān)。

按照財(cái)政管理體制的分類辦法將區(qū)縣(自治縣)分為三類。其中，主城區(qū)統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔(dān)50%，區(qū)承擔(dān)50%;區(qū)域中心城市統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔(dān)55%，區(qū)域中心城市承擔(dān)45%;其他區(qū)縣(自治縣)統(tǒng)籌基金缺口由市級承擔(dān)60%，區(qū)縣(自治縣)承擔(dān)40%。

機(jī)構(gòu)建設(shè)

我市各級政府要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源，提高經(jīng)辦效率。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)所需的工作人員編制數(shù)量、辦公場地、信息系統(tǒng)配置和設(shè)施設(shè)備應(yīng)結(jié)合經(jīng)辦管理服務(wù)工作量和服務(wù)對象數(shù)量合理配置。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)籌后，各區(qū)縣(自治縣)人民政府要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公條件予以保障。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算。同時(shí)，加大財(cái)政投入力度，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策宣傳、人員培訓(xùn)、擴(kuò)面征繳、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、信息化建設(shè)和市內(nèi)外稽核等相關(guān)費(fèi)用的落實(shí)。

其他

(一)本辦法未盡事宜按現(xiàn)行市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

(二)本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。

市級統(tǒng)籌辦法

為保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平，完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)體系，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(渝府發(fā)〔2007〕113號)和《重慶市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)2011年醫(yī)改重點(diǎn)工作的意見》(渝府發(fā)〔2011〕16號)等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

(一)指導(dǎo)思想。

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)市委三屆九次全委會(huì)關(guān)于"促進(jìn)公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)人人享有基本社會(huì)保障"的要求，提高居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，增強(qiáng)公平性，提升醫(yī)療保障水平。

(二)目標(biāo)任務(wù)。

2011年開始啟動(dòng)市級統(tǒng)籌準(zhǔn)備工作，各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保工作按照渝府發(fā)〔2007〕113號文件、《重慶市人民政府關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的意見》(渝府發(fā)〔2009〕93號)和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》(渝辦發(fā)〔2010〕283號)等有關(guān)規(guī)定，調(diào)整相關(guān)政策。2012年年底前，全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)待遇水平、就醫(yī)管理、基金管理、信息系統(tǒng)和管理體制的統(tǒng)一。

統(tǒng)籌模式

居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌實(shí)行"統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預(yù)算、分級核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負(fù)責(zé)"模式。明確市級、區(qū)縣級政府責(zé)任，加大財(cái)政投入力度，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)決算制度，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。建立市級調(diào)劑金，對基金收支平衡確有困難的區(qū)縣(自治縣)，市級調(diào)劑金給予適當(dāng)調(diào)劑。

統(tǒng)一政策

(一)參保范圍。

1.戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn))的城鄉(xiāng)居民;

2.在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒;

3.在渝高校(含民辦高校、科研院所)全日制本?？粕?、研究生。

(二)參保方式。

1.城鄉(xiāng)居民和中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校學(xué)生以及托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以家庭為單位統(tǒng)一參保(家庭內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的除外)，家庭成員應(yīng)按照同一檔次參保。

2.大學(xué)生參保辦法按《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局重慶市教育委員會(huì)重慶市民政局重慶市衛(wèi)生局關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》(渝人社發(fā)〔2009〕185號)執(zhí)行。

3.新生兒參保辦法按渝辦發(fā)〔2010〕283號文件規(guī)定執(zhí)行。

(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)分為一檔和二檔，具體標(biāo)準(zhǔn)由市政府或市政府授權(quán)部門發(fā)布。

建立居民醫(yī)保大額補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，辦法另行制定。

統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

(二)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

全市統(tǒng)一執(zhí)行渝府發(fā)〔2007〕113號、渝辦發(fā)〔2010〕283號、渝人社發(fā)〔2009〕185號等文件規(guī)定。

一檔參保居民在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例分別提高到80%、60%和40%，二檔參保居民在一檔基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。參保居民年累計(jì)最高支付限額為:一檔7萬元，二檔11萬元。要建立穩(wěn)步提高保障水平的長效機(jī)制。

參保居民門診統(tǒng)籌和重大疾病門診待遇支付辦法，按渝府發(fā)〔2007〕113號、渝辦發(fā)〔2010〕283號、渝府發(fā)〔2011〕16號等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

探索建立參保居民個(gè)人賬戶，具體辦法由市政府有關(guān)部門另行制定。

統(tǒng)一就醫(yī)管理

(一)實(shí)行參保地原則。

參保居民由參保所在區(qū)縣(自治縣)實(shí)施就醫(yī)管理，居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一居民醫(yī)保特殊疾病門診病種管理。統(tǒng)一就醫(yī)管理模式，參保居民在市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，由本人自主選擇;住院實(shí)行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)參保居民到基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，形成"小病到社區(qū)，大病進(jìn)區(qū)縣(自治縣)醫(yī)院，重病到三級醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"的就醫(yī)格局。

參保居民在參保所在區(qū)縣(自治縣)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意;未經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。

因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需由市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。

在市外長期務(wù)工或居住的參保居民，可報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在務(wù)工地或居住地選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。若突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保居民，應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)，就醫(yī)醫(yī)院原則應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診、危重病搶救除外)。辦理了上述相關(guān)手續(xù)的參保居民，其醫(yī)療費(fèi)用按我市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。未報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。

(二)費(fèi)用結(jié)算。

建立全市統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，參保居民在全市范圍內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

在參保所在區(qū)縣(自治縣)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，產(chǎn)生的按規(guī)定應(yīng)由居民醫(yī)?；饒?bào)銷的費(fèi)用，由參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算支付。

在參保區(qū)縣(自治縣)以外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的按規(guī)定應(yīng)由居民醫(yī)?；饒?bào)銷的費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付。在市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立結(jié)算平臺，與各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，參保區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將就醫(yī)地墊付的基金劃撥市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算平臺，按月支付就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的結(jié)算辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，先由個(gè)人全額墊付，再持社會(huì)保障卡、異地就醫(yī)相關(guān)材料、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票以及異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明等材料，到參保區(qū)縣(自治縣)申請報(bào)銷。

統(tǒng)一基金管理

(一)統(tǒng)一管理，分級使用居民醫(yī)保基金。

對納入市級統(tǒng)籌前各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，確?；鸢踩?。

市級統(tǒng)籌前各區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余基金經(jīng)市人力社保局和市財(cái)政局確認(rèn)后留存當(dāng)?shù)兀{入同級財(cái)政專戶管理。實(shí)行市級統(tǒng)籌后，各區(qū)縣(自治縣)必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算，當(dāng)期結(jié)余基金留存當(dāng)?shù)?，用于彌補(bǔ)本地區(qū)以后年度基金缺口。各區(qū)縣(自治縣)當(dāng)期基金收支缺口，由本地區(qū)歷年滾存結(jié)余基金、市級調(diào)劑金、本地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助等渠道解決。對因全市出臺減收增支政策造成的基金收支缺口，由市里及時(shí)調(diào)整基金預(yù)算，并給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助。動(dòng)用當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余的，需報(bào)經(jīng)市人力社保局和市財(cái)政局批準(zhǔn)。

(二)統(tǒng)一編制，認(rèn)真實(shí)施全市居民醫(yī)保基金預(yù)算。

市人力社保局按照社?；痤A(yù)算管理的要求，根據(jù)上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況，結(jié)合各區(qū)縣(自治縣)實(shí)際參保人數(shù)、當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)以及所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量、待遇調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用自然增幅、上解上級財(cái)政支出、參保人員流動(dòng)就醫(yī)量等實(shí)際情況，統(tǒng)一核定編制全市居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案，經(jīng)市財(cái)政局審核后，聯(lián)合報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

(三)建立目標(biāo)考核制度，實(shí)行分級管理和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

建立市對區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保工作目標(biāo)考核制度。對各區(qū)縣(自治縣)參保率、居民醫(yī)保政策執(zhí)行、上解市級調(diào)劑金、基金收支管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理等有關(guān)工作實(shí)行量化目標(biāo)考核，以強(qiáng)化區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保管理責(zé)任。對工作成績突出的區(qū)縣(自治縣)，市里給予表彰;對未完成目標(biāo)考核指標(biāo)和未按規(guī)定上解市級調(diào)劑金的區(qū)縣(自治縣)，當(dāng)期出現(xiàn)的基金收支缺口全額由各區(qū)縣(自治縣)承擔(dān)，市級調(diào)劑金不予調(diào)劑補(bǔ)助。未到位的市級調(diào)劑金由市級財(cái)政通過財(cái)政決算扣收。目標(biāo)考核辦法另行制定。

(四)建立市級調(diào)劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余。

為提高全市居民醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，從市級統(tǒng)籌實(shí)施之年起建立市級調(diào)劑金制度。市級調(diào)劑金按年度籌資總額的8%建立，首次上解額為各區(qū)縣(自治縣)納入市級統(tǒng)籌當(dāng)年籌資總額的8%;以后每年度上解與當(dāng)年籌資總額8%的差額部分，始終保持各年度籌資總額8%的水平。市級調(diào)劑金入不敷出時(shí)，由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整上解比例。

市級調(diào)劑金使用堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與地方責(zé)任相結(jié)合原則。市級調(diào)劑金對區(qū)縣(自治縣)當(dāng)期缺口給予適當(dāng)調(diào)劑補(bǔ)助。享受市級調(diào)劑金調(diào)劑補(bǔ)助的區(qū)縣(自治縣)要切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理，完善管理制度，增收節(jié)支，盡快實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。市級調(diào)劑金具體調(diào)劑補(bǔ)助辦法由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

統(tǒng)一信息系統(tǒng)

整合城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和居民醫(yī)保公共信息資源，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，滿足市、區(qū)縣(自治縣)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和動(dòng)態(tài)管理需要。搭建與民政部門醫(yī)療救助信息數(shù)據(jù)相銜接的結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。逐步實(shí)現(xiàn)與公安、衛(wèi)生等部門相關(guān)信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。

統(tǒng)一管理體制

(一)市政府及其有關(guān)部門。

負(fù)責(zé)制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策;負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一監(jiān)管和市級調(diào)劑金的管理;負(fù)責(zé)制定全市居民醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)考核辦法，對區(qū)縣(自治縣)實(shí)行目標(biāo)考核;負(fù)責(zé)制定全市居民醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法;負(fù)責(zé)對全市居民醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理、指導(dǎo)和監(jiān)督。其中，人力社保部門主要承擔(dān)全市居民醫(yī)保工作的綜合管理職能;財(cái)政部門主要承擔(dān)全市居民醫(yī)?；鸬念A(yù)算、監(jiān)督管理和調(diào)劑職能;審計(jì)部門主要承擔(dān)居民醫(yī)?；鸬膶徲?jì)監(jiān)管職能;衛(wèi)生部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)的管理職能，建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù);物價(jià)部門主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)督和管理職能;教育部門主要承擔(dān)在渝各類院校(托幼機(jī)構(gòu))學(xué)生(幼兒)參保繳費(fèi)的指導(dǎo)和監(jiān)督職能;民政部門主要承擔(dān)對享受特殊補(bǔ)助的低保等類人群的補(bǔ)助職能;計(jì)生部門主要承擔(dān)對獎(jiǎng)扶人員身份認(rèn)定職能;殘疾人聯(lián)合會(huì)主要承擔(dān)對享受特殊補(bǔ)助的重度殘疾人員身份認(rèn)定職能;公安部門主要承擔(dān)對參保居民的戶籍認(rèn)定和對騙取居民醫(yī)保基金違法犯罪案件的偵辦職能;監(jiān)察部門主要承擔(dān)對騙取居民醫(yī)保基金違紀(jì)違法人員的處理職能。

(二)區(qū)縣(自治縣)政府及其有關(guān)部門。

區(qū)縣(自治縣)政府及其有關(guān)部門負(fù)責(zé)本地區(qū)居民醫(yī)保政策的執(zhí)行;完成市里下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理的目標(biāo)考核任務(wù);直接組織實(shí)施本地區(qū)居民醫(yī)保工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作;負(fù)責(zé)本級居民醫(yī)保基金管理工作。各區(qū)縣(自治縣)人力社保、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、物價(jià)、教育、民政、計(jì)生、殘聯(lián)、公安、監(jiān)察等部門按照職能，分別負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)相應(yīng)工作。

(三)市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督管理全市居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，制定全市居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范;負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的集中統(tǒng)一管理、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)軟件研發(fā)，指導(dǎo)各區(qū)縣(自治縣)做好信息網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)和管理;負(fù)責(zé)制定全市居民醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，指導(dǎo)各區(qū)縣(自治縣)做好行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核審批和協(xié)議管理工作;負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作;負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保基金收支預(yù)算、市級調(diào)劑金收支計(jì)劃以及各區(qū)縣(自治縣)完成目標(biāo)、考核指標(biāo)的匯總審核工作;負(fù)責(zé)國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

(四)區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照全市統(tǒng)一的政策、操作辦法和業(yè)務(wù)規(guī)范，具體承擔(dān)本地區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理工作;負(fù)責(zé)組織制定行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保征繳計(jì)劃和支付計(jì)劃;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保基金預(yù)決算報(bào)審;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)參保人員就醫(yī)管理，落實(shí)本地區(qū)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;具體承擔(dān)行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核、考核和協(xié)議管理工作;負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)和管理;負(fù)責(zé)指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))工作機(jī)構(gòu)開展本行政區(qū)域居民醫(yī)保服務(wù)工作。

街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)及其工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)本行政區(qū)域居民醫(yī)保參保繳費(fèi)等服務(wù)工作。

加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)

各級政府要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理資源，提高經(jīng)辦效率。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)所需的工作人員編制數(shù)量、辦公場地、信息系統(tǒng)配置和設(shè)施設(shè)備，應(yīng)結(jié)合經(jīng)辦管理服務(wù)工作量和服務(wù)對象數(shù)量合理配置。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展居民醫(yī)保所需日常工作經(jīng)費(fèi)，按實(shí)際參保人員每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算安排，由市和區(qū)縣(自治縣)兩級財(cái)政各承擔(dān)50%。同時(shí)，加大財(cái)政投入力度，確保居民醫(yī)保工作的政策宣傳、人員培訓(xùn)、擴(kuò)面征繳、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、信息化建設(shè)、市內(nèi)外稽核等相關(guān)費(fèi)用，以及組織個(gè)人籌資等專項(xiàng)工作費(fèi)用的落實(shí)。

十、本辦法未盡事宜，按我市現(xiàn)行居民醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行;現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

十一、本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行。[1]