法規(guī)頒布

洛陽市人民政府關于重新修訂印發(fā)洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

洛政[2011]54號

洛陽市政府

2011-4-13[1]

法規(guī)內容

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府有關部門，洛陽高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，洛陽新區(qū)管委會辦公室，各有關單位：

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?　　根據(jù)《洛陽市人民政府關于公布規(guī)范性文件清理結果的通知》（洛政〔2010〕113號）精神和有關政策調整情況，市政府相關部門對我市2007年9月印發(fā)實施的《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》進行了重新修訂。

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?　　經市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

?　　洛陽市人民政府

二〇一一年四月十三日

?　洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條為建立健全我市醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療問題，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循的原則：保基本、廣覆蓋，政府引導、以收定支、收支平衡、略有結余。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，鼓勵有條件組織居民整體參保的單位對參保居民個人繳費部分給予補助。

參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補助資金全部用于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)?；穑?，不建立個人賬戶。醫(yī)?；鹩糜趨⒈＞用竦淖≡横t(yī)療、門診大病醫(yī)療（特殊疾病門診）、意外傷害住院醫(yī)療、計劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出。

第三條本市行政區(qū)域內，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的各類在校學生、少年兒童、本市非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、被征地農民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第四條應由市、縣兩級負擔的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金分別由市、縣兩級財政列入年度預算。

第五條全市各級政府負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作。人力資源社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的組織實施和業(yè)務經辦工作，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理；財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作；審計部門負責對醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；衛(wèi)生部門負責合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構，加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的行政和服務管理；藥品監(jiān)督部門負責對定點醫(yī)療機構藥品、醫(yī)療器械質量的監(jiān)管；公安部門負責城鎮(zhèn)居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象的身份認定和組織參保工作；殘聯(lián)部門負責殘疾人員的身份認定和組織參保工作；教育部門負責做好在校學生的組織參保工作。各部門要按照各自的工作職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

市社會保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行管理和政策宣傳工作，并做好縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構和有關部門的業(yè)務指導工作。

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第六條全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

?　　第二章　登記參保、基金籌集和管理

第七條城鎮(zhèn)居民首次參保，應通過社區(qū)居委會或所在學校辦理登記、參保和繳費手續(xù)，續(xù)保人員直接到洛陽銀行或所在學校辦理繳費手續(xù)。

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第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為自然年度，大學生的保險年度按學年計算（當年9月1日至次年8月31日），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性預繳，登記參保和費用繳納期限為每年9月1日至12月30日。

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按時足額繳費的參保人員，從次年1月1日（大學生從當年9月1日）起享受規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；未在規(guī)定的繳費期限內參保繳費的，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

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城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月30日前劃入醫(yī)?；饘?。

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第九條籌資標準

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?　?。ㄒ唬?8周歲以上（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為320元，其中個人繳納120元，各級財政補助200元。

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?　　（二）學生及18周歲以下的未成年人每人每年籌資額為230元，其中個人繳納30元，各級財政補助200元。屬于低保家庭的和重度殘疾的學生及18周歲以下的未成年人，個人不繳費，各級財政補助230元。

?　?。ㄈ┬鲁錾膵雰海瑥某錾掌?個月內參保繳費的，繳費次月起可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。每人每年籌資額為230元，其中個人繳納30元，各級財政補助200元。

?　　（四）持有《洛陽市城市居民最低生活保障金領取證》并享受城市低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年籌資額為320元，個人不繳納，各級財政補助320元。

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（五）困難家庭60周歲以上的老年人，每人每年籌資額為320元，其中個人繳納60元，各級財政補助260元。

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（六）被征地農民每人每年籌資額為230元，其中個人繳納30元，各級財政補助200元。

第十條醫(yī)?；鸺{入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十一條人力資源社會保障部門和財政部門應切實加強醫(yī)?；鸬氖褂?、監(jiān)督和管理。建立醫(yī)?；痤A警制度，當醫(yī)保基金達到預警指標或出現(xiàn)超支時，應及時向市、縣兩級政府報告。

第十二條根據(jù)經濟社會發(fā)展和群眾收入情況，市人力資源社會保障部門可會同市財政等相關部門，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險聯(lián)席辦公會議研究，報市人民政府批準后實施。

?　第三章　醫(yī)療保險待遇

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務管理和醫(yī)藥目錄，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發(fā)醫(yī)療保險證、卡，居民憑醫(yī)療保險證、卡到定點醫(yī)療機構就診，結算醫(yī)療費用。

第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構一致。

第十六條參保居民發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療、特殊門診醫(yī)療以及普通門診醫(yī)療費用，除應由個人負擔部分外，其余部分由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

第十七條醫(yī)?；鹬Ц对O立起付標準和最高支付限額。參保居民出院結算醫(yī)療費用時，醫(yī)保基金起付標準以下費用，由參保居民個人負擔；醫(yī)?；鹌鸶稑藴室陨现玲t(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以下的費用由醫(yī)保基金按比例支付。

（一）住院醫(yī)療醫(yī)保基金起付標準為：

三級醫(yī)院：600元（中醫(yī)院500元）；二級醫(yī)院：400元（中醫(yī)院300元）；一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）：100元；家庭病床：100元。

（二）住院醫(yī)療醫(yī)保基金報銷比例為：

三級醫(yī)院55%；二級醫(yī)院：65%；一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）：75%；家庭病床：55%。

（三）意外傷害住院醫(yī)療費最高支付限額為4000元。

（四）參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的低保對象、重度殘疾人員、被征地地農民、各類在校學生和少年兒童等五類人員享受普通門診待遇，普通門診實行定點醫(yī)療，按每人每年40元標準，實行包干使用，超支不補，不設起付線，報銷比例為35%，年度最高支付限額為200元。

（五）計劃生育住院醫(yī)療，順產定額報銷300元，難產按住院比例報銷。

第十八條在一個醫(yī)療保險年度內，下列特殊疾病符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢床》N限額標準和60%的比例報銷：

（一）慢性腎功能衰竭的透析；

（二）惡性腫瘤的放療、化療；

（三）器官移植術后的抗排異反應治療；

（四）心臟支架術后抗凝（200元/月）；

（五）肝硬化失代償期合并腹水（200元/月）；

（六）糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經病變）（160元/月）；

（七）ⅱ度以上心衰（120元/月）；

（八）腎臟疾病（指腎臟綜合癥和慢性腎小球腎炎）（160元/月）。

第十九條在一個醫(yī)療保險年度內，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為6萬元。

第二十條參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費超過8年的，其最高支付限額在原基礎上提高5000元。

第二十一條在一個醫(yī)療保險年度內，14歲以下兒童住院，起付線減半執(zhí)行。

在一個醫(yī)療保險年度內，城鎮(zhèn)居民30日內因同種疾病二次住院并符合政策規(guī)定的，只計算一次起付線；第二次及以后住院并符合政策規(guī)定的，起付線減半執(zhí)行。

第二十二條法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)的，無經濟能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。高等院校的學生和破產關閉企業(yè)的下崗職工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其繳費年限按1年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第二十三條參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，重新參保繳費的，自下年度1月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保居民因人身意外傷害、斗毆、酗酒、吸毒、自傷、自殘、自殺和其它有明確責任方等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

??第四章　附　則

第二十五條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區(qū)勞動保障平臺建設，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作必要的人員和經費。

第二十六條市人力資源社會保障部門可根據(jù)本辦法制定相應的配套政策。

第二十七條本辦法自2011年4月1日起施行。2007年9月17日印發(fā)的《洛陽市人民政府關于印發(fā)洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（洛政〔2007〕107號）文件同時廢止。

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