?最近小編在網(wǎng)上刷到了這么一條新聞，一男子患了重疾，在做血液透析的時候身故了，家屬找保險公司理賠的時候，被拒賠了，拒賠的理由：血液透析時間未滿90天，因此拒賠。最后家人在法院的幫助下，拿到了一點(diǎn)理賠款。這中間到底發(fā)生了什么事，感興趣的朋友請跟著小編往下看。

案例詳情

厲先生是江蘇某個電廠的職工，單位給他購買了一份團(tuán)體重疾險，他在2018年的時候患上了終末期腎病，在醫(yī)院治療了一段時間情況有所好轉(zhuǎn)，沒想到在二期治療做血透的時候身故了。

家人處理完了厲先生的后事之后，開始向保險公司申請重疾理賠，最后保險公司以血透未滿90天為由拒賠。家人不滿，上訴到了法院，法院了解到了事情的詳細(xì)經(jīng)過之后，認(rèn)為保險公司的賠償不合理，厲先生雖然身故，但得的就是“終末期腎病”，保險公司要求腎透析90天屬于縮小自己理賠責(zé)任的條款。判決該條款無效，保險公司賠付厲先生15萬元。

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案例分析

保險公司以保險合同中，厲先生的病賠付標(biāo)準(zhǔn)中，明確寫了“血液透析滿90天”才能賠，是否合理？

是否合理暫且不討論！我們先來看看重疾險方面的知識，相信大家看完后心里就會有個答案。大部分人對“大病”的理解，“用錢多、后果嚴(yán)重、治療周期久”的范圍，因此，很多人認(rèn)為得了大病只要花錢多就可以理賠，只要疾病的名字聽著嚇人就可以理賠，只要住院的時間長就可以理賠?？偠灾?，很多人對重疾險其實并不是很理解。

重病保險注明了保險合同中賠償?shù)募膊∶Q、賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償方式。通俗地說，重病保險在合同上會注明哪些疾病可以賠償。例如，我們所說的各種癌癥是重病保險中的最初的"惡性腫瘤"，白血病就屬于是癌癥的一種?，F(xiàn)在的重疾險，保障的疾病非常多，從原來的幾十種到如今的幾百種，已經(jīng)涵蓋了我們常見的高發(fā)的疾病。

每種疾病的賠償標(biāo)準(zhǔn)不同。比如，“惡性腫瘤”需要符合幾條檢測報告；在這種情況下，厲先生要想得到理賠款，就必須滿90天血液透析或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才可以。這種賠付“標(biāo)準(zhǔn)”，保險合同中寫的清清楚楚，明明白白，只有達(dá)到了這個要求和標(biāo)準(zhǔn)之后才會給予理賠。重疾險的理賠金是幾十萬，保險公司肯定會調(diào)查清楚才能給予賠付，不可能說一上來什么都不問，只要住院就給理賠。

回到“血液透析未滿90天”的案例上。

厲先生的保險是生前所在單位投保的團(tuán)體重疾險。而合同對于厲先生的這種終末期腎病的定義為：雙腎功能出現(xiàn)衰竭且不可逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過診斷后進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療，或者實施了某項移植手術(shù)。

保險公司認(rèn)為： 厲先生所患疾病確實系合同約定的重大疾病，但是距離理賠還差一個條件“滿足透析治療90天”，厲先生沒有滿足這個條件，因此不能給付保險金。

血液透析不到90天就因病死亡。說明一個問題，發(fā)現(xiàn)病情的時候，已經(jīng)是很嚴(yán)重的情況了。在中國，大多數(shù)人對于健康都是能拖就拖，而不是積極檢查和配合治療。早期和中期能拖就拖，等到晚期疼的實在是受不了了，已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活了，才會想著去醫(yī)院檢查，一檢查基本就是：某某癌癥晚期，所剩時日不多。

我們舉例來說明，這個拒賠是否合理。

假如你是保險公司的理賠員，接到了厲先生的理賠資料，是審核通過還是拒賠？保險公司對于理賠是有復(fù)核檢查的，如果不符合合同要求也賠了，這筆錢是公司掏？還是你自己出？

又比如某天，你突然接到了房貸銀行的電話，說貸款復(fù)查部門查到你的房貸合同少算了一筆手續(xù)費(fèi)，你需要補(bǔ)上，你恐怕不用過腦子就會說：一切以合同為準(zhǔn)，要么就去打官司，隨時奉陪！

通過上面的兩個舉例，我們看到，就合同而言，拒賠是合理的，也是合法的。

那么為何保險公司還會輸?shù)艄偎荆?/p>

會不會真如記者所說的那樣，厲先生的家屬無法接受保險公司摳字眼拒賠的做法。按照疾病嚴(yán)重程度來說的話，人都不在了，難道病得還不夠重嗎？這也許只是記者博人眼球的話罷了，這種話看看就好，不要相信。

我們來看看法院是怎么說的？

1、保險合同對終末期腎病的具體解釋符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共識，不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該條款原則上有效。

2、但是對于理賠要求中的“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”，這種條款屬于對疾病嚴(yán)重狀態(tài)的限定。一般來說通過這個限制，保險公司可以拒絕賠償一些不符合90天期限的患者，但并沒有說如果治療期限不足90天，所有的疾病都會被拒賠

3、根據(jù)厲先生的實際情況來說，醫(yī)院診斷已經(jīng)很明確，厲先生需長期維持性血液透析治療。只是厲先生沒有達(dá)到約定的90天期限。

最終，法院判決，保險公司向厲先生妻子和孩子支付15萬元的理賠金。也就是說，保險公司拒賠是合法的、合理的，但是條款不符合情理，司法部門的作用就是幫老百姓說話的，碰到難以解決的糾紛，法院通常會站在消費(fèi)者這邊。

寫在最后

世界上沒有完美的合同，也沒有完美的產(chǎn)品，當(dāng)我們因為理賠而發(fā)生糾紛時，要么你知道如何與保險公司溝通爭取理賠，要么知道通過司法途徑理賠。雖然有部門產(chǎn)品條款設(shè)置可能不合理，但不是所有的疾病都會拒賠。如果發(fā)生理賠糾紛，消費(fèi)者要用法律手段維護(hù)自己的合法權(quán)益。

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