?最近小編在網(wǎng)上刷到了這么一條新聞，一男子患了重疾，在做血液透析的時(shí)候身故了，家屬找保險(xiǎn)公司理賠的時(shí)候，被拒賠了，拒賠的理由：血液透析時(shí)間未滿90天，因此拒賠。最后家人在法院的幫助下，拿到了一點(diǎn)理賠款。這中間到底發(fā)生了什么事，感興趣的朋友請(qǐng)跟著小編往下看。

案例詳情

厲先生是江蘇某個(gè)電廠的職工，單位給他購(gòu)買了一份團(tuán)體重疾險(xiǎn)，他在2018年的時(shí)候患上了終末期腎病，在醫(yī)院治療了一段時(shí)間情況有所好轉(zhuǎn)，沒(méi)想到在二期治療做血透的時(shí)候身故了。

家人處理完了厲先生的后事之后，開始向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾理賠，最后保險(xiǎn)公司以血透未滿90天為由拒賠。家人不滿，上訴到了法院，法院了解到了事情的詳細(xì)經(jīng)過(guò)之后，認(rèn)為保險(xiǎn)公司的賠償不合理，厲先生雖然身故，但得的就是“終末期腎病”，保險(xiǎn)公司要求腎透析90天屬于縮小自己理賠責(zé)任的條款。判決該條款無(wú)效，保險(xiǎn)公司賠付厲先生15萬(wàn)元。

推薦閱讀：重疾險(xiǎn)中的中癥保障是什么 沒(méi)有中癥的重疾險(xiǎn)該買嗎？

案例分析

保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同中，厲先生的病賠付標(biāo)準(zhǔn)中，明確寫了“血液透析滿90天”才能賠，是否合理？

是否合理暫且不討論！我們先來(lái)看看重疾險(xiǎn)方面的知識(shí)，相信大家看完后心里就會(huì)有個(gè)答案。大部分人對(duì)“大病”的理解，“用錢多、后果嚴(yán)重、治療周期久”的范圍，因此，很多人認(rèn)為得了大病只要花錢多就可以理賠，只要疾病的名字聽著嚇人就可以理賠，只要住院的時(shí)間長(zhǎng)就可以理賠?？偠灾芏嗳藢?duì)重疾險(xiǎn)其實(shí)并不是很理解。

重病保險(xiǎn)注明了保險(xiǎn)合同中賠償?shù)募膊∶Q、賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償方式。通俗地說(shuō)，重病保險(xiǎn)在合同上會(huì)注明哪些疾病可以賠償。例如，我們所說(shuō)的各種癌癥是重病保險(xiǎn)中的最初的"惡性腫瘤"，白血病就屬于是癌癥的一種?，F(xiàn)在的重疾險(xiǎn)，保障的疾病非常多，從原來(lái)的幾十種到如今的幾百種，已經(jīng)涵蓋了我們常見的高發(fā)的疾病。

每種疾病的賠償標(biāo)準(zhǔn)不同。比如，“惡性腫瘤”需要符合幾條檢測(cè)報(bào)告；在這種情況下，厲先生要想得到理賠款，就必須滿90天血液透析或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才可以。這種賠付“標(biāo)準(zhǔn)”，保險(xiǎn)合同中寫的清清楚楚，明明白白，只有達(dá)到了這個(gè)要求和標(biāo)準(zhǔn)之后才會(huì)給予理賠。重疾險(xiǎn)的理賠金是幾十萬(wàn)，保險(xiǎn)公司肯定會(huì)調(diào)查清楚才能給予賠付，不可能說(shuō)一上來(lái)什么都不問(wèn)，只要住院就給理賠。

回到“血液透析未滿90天”的案例上。

厲先生的保險(xiǎn)是生前所在單位投保的團(tuán)體重疾險(xiǎn)。而合同對(duì)于厲先生的這種終末期腎病的定義為：雙腎功能出現(xiàn)衰竭且不可逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)診斷后進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療，或者實(shí)施了某項(xiàng)移植手術(shù)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為： 厲先生所患疾病確實(shí)系合同約定的重大疾病，但是距離理賠還差一個(gè)條件“滿足透析治療90天”，厲先生沒(méi)有滿足這個(gè)條件，因此不能給付保險(xiǎn)金。

血液透析不到90天就因病死亡。說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)病情的時(shí)候，已經(jīng)是很嚴(yán)重的情況了。在中國(guó)，大多數(shù)人對(duì)于健康都是能拖就拖，而不是積極檢查和配合治療。早期和中期能拖就拖，等到晚期疼的實(shí)在是受不了了，已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活了，才會(huì)想著去醫(yī)院檢查，一檢查基本就是：某某癌癥晚期，所剩時(shí)日不多。

我們舉例來(lái)說(shuō)明，這個(gè)拒賠是否合理。

假如你是保險(xiǎn)公司的理賠員，接到了厲先生的理賠資料，是審核通過(guò)還是拒賠？保險(xiǎn)公司對(duì)于理賠是有復(fù)核檢查的，如果不符合合同要求也賠了，這筆錢是公司掏？還是你自己出？

又比如某天，你突然接到了房貸銀行的電話，說(shuō)貸款復(fù)查部門查到你的房貸合同少算了一筆手續(xù)費(fèi)，你需要補(bǔ)上，你恐怕不用過(guò)腦子就會(huì)說(shuō)：一切以合同為準(zhǔn)，要么就去打官司，隨時(shí)奉陪！

通過(guò)上面的兩個(gè)舉例，我們看到，就合同而言，拒賠是合理的，也是合法的。

那么為何保險(xiǎn)公司還會(huì)輸?shù)艄偎荆?/p>

會(huì)不會(huì)真如記者所說(shuō)的那樣，厲先生的家屬無(wú)法接受保險(xiǎn)公司摳字眼拒賠的做法。按照疾病嚴(yán)重程度來(lái)說(shuō)的話，人都不在了，難道病得還不夠重嗎？這也許只是記者博人眼球的話罷了，這種話看看就好，不要相信。

我們來(lái)看看法院是怎么說(shuō)的？

1、保險(xiǎn)合同對(duì)終末期腎病的具體解釋符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共識(shí)，不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該條款原則上有效。

2、但是對(duì)于理賠要求中的“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”，這種條款屬于對(duì)疾病嚴(yán)重狀態(tài)的限定。一般來(lái)說(shuō)通過(guò)這個(gè)限制，保險(xiǎn)公司可以拒絕賠償一些不符合90天期限的患者，但并沒(méi)有說(shuō)如果治療期限不足90天，所有的疾病都會(huì)被拒賠

3、根據(jù)厲先生的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，醫(yī)院診斷已經(jīng)很明確，厲先生需長(zhǎng)期維持性血液透析治療。只是厲先生沒(méi)有達(dá)到約定的90天期限。

最終，法院判決，保險(xiǎn)公司向厲先生妻子和孩子支付15萬(wàn)元的理賠金。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司拒賠是合法的、合理的，但是條款不符合情理，司法部門的作用就是幫老百姓說(shuō)話的，碰到難以解決的糾紛，法院通常會(huì)站在消費(fèi)者這邊。

寫在最后

世界上沒(méi)有完美的合同，也沒(méi)有完美的產(chǎn)品，當(dāng)我們因?yàn)槔碣r而發(fā)生糾紛時(shí)，要么你知道如何與保險(xiǎn)公司溝通爭(zhēng)取理賠，要么知道通過(guò)司法途徑理賠。雖然有部門產(chǎn)品條款設(shè)置可能不合理，但不是所有的疾病都會(huì)拒賠。如果發(fā)生理賠糾紛，消費(fèi)者要用法律手段維護(hù)自己的合法權(quán)益。

文章版權(quán)歸多保魚網(wǎng)站所有！原文鏈接：http://dby.cn/detail-114945.html 未經(jīng)許可，任何人不得抄襲、轉(zhuǎn)載，如果轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。