對于保險,大家最關(guān)心的還是保險理賠。關(guān)于保險理賠,很多人都抱著懷疑的態(tài)度,甚至很多人對保險理賠心存惶恐。一方面是出于對疾病和意外風(fēng)險的恐懼,另一方面又害怕自己花錢買的保險不能理賠錢打水漂。那么保險理賠究竟難不難呢?今天我們就來聊聊保險的理賠。

一、理賠真的有那么難嗎?

"買保險容易,理賠很難"這是很多人對保險的態(tài)度。真的是這樣嗎?從近年來的保險理賠數(shù)據(jù)來看,保險理賠率通常都超過95%。可以說賠付率是很高的。保險當(dāng)然有拒賠,但是相較于那些龐大的理賠數(shù)據(jù),真的是極少數(shù)了。

要知道保險拒賠風(fēng)險是很大的。首先,拒賠會影響保險公司的口碑和名聲:一旦名聲不好,產(chǎn)品根本沒法賣。就好比誰也不會去一家門口寫著宰客的店里消費。保險公司做的是長期生意,讓自己關(guān)門的事情是沒人愿意干的。

其次,拒賠率過高會引來監(jiān)管:銀保監(jiān)會其實對保險公司的理賠是有著嚴(yán)格的監(jiān)管的,一旦某家保險公司的理賠糾紛增加,拒賠率高,監(jiān)管機構(gòu)就會介入調(diào)查原因。所以,保險公司并不會去刻意刁難或者挖空心思找理由拒賠,這種事情完全是吃力不討好的。恰恰相反,保險公司是愿意理賠的。

二、為什么會出現(xiàn)拒賠?

保險公司是一個龐大但分工明細(xì)的機構(gòu),有著嚴(yán)格的規(guī)章制度和嚴(yán)格的監(jiān)管體系,理賠遵照的標(biāo)準(zhǔn)一定是合同約定、相關(guān)醫(yī)學(xué)指引和公司操作流程進行。

它只關(guān)心你是否符合合同約定條款,并不關(guān)心你是誰。因此,保險公司不會因為是大公司就多賠你1分錢;不管你有什么親戚在保險公司,也都不會影響你的理賠結(jié)論。一切都遵照合同條款來對照。

三、保險拒賠的原因

1、不在合同的保障范圍內(nèi)

很多人對保險是完全外行的,即便買了保險,也沒能弄明白究竟保什么,這個與保險銷售人員的對條款的講解不夠,也與投保人對保險的誤讀有重要關(guān)系。拿著意外險來報銷重疾費用,是一定會被拒賠的。

2、在合同約定的免責(zé)范圍內(nèi)

每一份保單上有有載明有免責(zé)條款,比如意外險中大多都有這幾條,被保險人人從事高風(fēng)險運動或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動。被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證機動車期間。那么很顯然,以上免責(zé)條款中列明的情況下發(fā)生的保險事故是不會給予理賠的。

3、違反健康告知或產(chǎn)品購買告知

在目前絕對多數(shù)的健康險拒賠,最主要的原因就是不符合健康告知要求。產(chǎn)品購買提示上明明已經(jīng)寫了:高血壓、糖尿病不能買,還故意隱瞞,在健康告知項上面勾選正常。等到后面理賠的時候,被拒賠,就沒什么好奇怪了。推薦閱讀：患上新型冠狀病毒肺炎哪些保險能理賠?

四、正確的理賠流程

第一步:打電話報案

報案一般在要規(guī)定的時限內(nèi)進行,通常在10天內(nèi)(具體以產(chǎn)品約定時間為準(zhǔn)),意外險要求是48小時內(nèi)。報案必須要說明如下信息:報案人及被保險人的基本情況(保單號、身份證號、就診醫(yī)院、現(xiàn)狀),保險事故的基本情況(時間地點經(jīng)過原因和結(jié)果)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

報案這里需要注意的事項：1、及時:雖然身故保險的索賠時限有5年,但是其他保險的訴訟有效期僅為2年。而且由于申請索賠不及時,導(dǎo)致事故原因、性質(zhì)和結(jié)果不能確認(rèn)的部分,保險公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任的。及時及早,是肯定不會錯的。

2、報案方法:報案怎么報也是有講究的。有人會通知保險代理人,有人會在微信公眾號上報案,但是我個人建議還是自己打保險公司報案會更加穩(wěn)妥直接。

3、言簡意賅:報案時只需要講清楚上面所提及的基本信息,然后索要資料清單即可,不必要事無巨細(xì)的全部交代,惜字如金是上策,避免說多錯多。

4、留痕:可以適當(dāng)做好留痕工作,錄音存證。

第二步:提交資料及溝通

保險公司會告訴報案人應(yīng)該提交什么資料,在什么時間內(nèi)提供。假如需要補充相關(guān)證明和資料,保險公司需一次性通知對方,資料收集齊全后,保險公司應(yīng)當(dāng)及時作出核定(一般沒有異常會在5天內(nèi)核定),情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定。

這里有一個問題就是資料的完整性和有效性問題,當(dāng)我們打電話的時候,記錄難免不準(zhǔn)確,或者理解有偏差。因此,建議要求客服將所需資料羅列清單發(fā)送郵件,以縮短來回寄送資料浪費時間。通常來說,各個險種需要準(zhǔn)備的資料大致如下:不同的保險公司要求提交的資料略有差別,具體以克服發(fā)回的資料清單為準(zhǔn)。資料收集完成以后,緊接著就是如何寄送給保險公司了。

第三步：等待理賠結(jié)果

如果收到資料后,保險公司對資料做一個初步的審核,資料齊全,無免責(zé),事實清楚的,會進入內(nèi)部核賠--立案--定價--理算--核賠審批的流程。對于存有有疑問的會由協(xié)談人員進行溝通確認(rèn)信息,然后又調(diào)查人員進行調(diào)查,最后返回理賠結(jié)論。

結(jié)語

好了,關(guān)于保險理賠今天就分享到這里,希望對你有用。

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