一、總體要求

(一)指導思想和工作目標。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險要以鄧小平理論、"三個代表"重要思想、科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮"生力軍"作用。

到2020年，力爭實現(xiàn)商業(yè)健康保險保費收入占全省保費收入的10%，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高，努力使我省商業(yè)健康保險成為運行機制更完善、產(chǎn)品形態(tài)更豐富，經(jīng)營管理更規(guī)范、服務領域更廣泛的現(xiàn)代服務業(yè)。

(二)基本原則。

堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點、落腳點，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，建設符合國情、結構合理、運行高效的多層次醫(yī)療保障體系。

堅持政府引導，發(fā)揮市場作用。強化政府的制度建設、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，通過財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質(zhì)量和效率。

堅持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理等相關產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

二、主要任務

(一)推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務多樣化。

鼓勵保險公司結合省情，大力發(fā)展各類醫(yī)療、疾病、失能收入損失和長期護理等與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險業(yè)務。推動針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病等健康保險產(chǎn)品發(fā)展，滿足社會多元化、多層次需求。積極推動與養(yǎng)老服務相關的商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足老年人醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障需求。鼓勵保險公司提供醫(yī)療預約、遠程就診、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，建立病前、病中、病后一體化服務和風險控制體系。

(二)提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。

采取政府引導、市場運作、立法保障的發(fā)展模式，推動醫(yī)療責任保險發(fā)展。探索建立地方性強制醫(yī)療責任保險制度。力爭在1-2年內(nèi)，醫(yī)療責任保險覆蓋全省二級以上公立醫(yī)療機構。在有條件的縣(市、區(qū))開展醫(yī)療衛(wèi)生機構整體參加醫(yī)療責任保險試點。嘗試建立全省醫(yī)療責任保險示范性條款。支持和鼓勵保險機構開展各類醫(yī)療意外保險，合理分散醫(yī)療事故風險。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平。

(三)完善城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制。

遵循收支平衡、保本微利的原則開展城鄉(xiāng)居民大病保險。到2015年底，在全省全面推進大病保險制度的基礎上，完善城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制。規(guī)范招投標流程和保險合同，完善政策性虧損補償機制和經(jīng)營盈余分配機制。與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供"一站式"服務。積極開展異地就醫(yī)即時結算試點，力爭到2015年底，在試點地區(qū)實現(xiàn)大病保險和基本醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算;探索實行省外異地就醫(yī)即時結算。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理制度。完善保險公司承辦大病保險的考核辦法，推動大病保險規(guī)范運行。

(四)穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。

鼓勵各級政府以購買服務等方式，委托具有資質(zhì)的保險機構開展各類醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等經(jīng)辦服務，為公眾提供優(yōu)質(zhì)的健康公共服務產(chǎn)品。鼓勵保險機構積極參與就醫(yī)結算、就醫(yī)調(diào)查等各類醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務，提高運行效率。規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價機制。

(五)完善商業(yè)保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。

鼓勵醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，擴大定點醫(yī)療機構的范圍。研究大病保險、商業(yè)健康保險在不同級別醫(yī)療機構的差別報銷比例，引導患者合理選擇診療機構，推進我省分級診療制度改革。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的地區(qū)，進一步加強商業(yè)保險機構與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構的協(xié)調(diào)聯(lián)動，強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。

(六)提升專業(yè)服務能力。

建立服務標準體系，提高商業(yè)健康保險服務標準化水平。鼓勵保險機構會同醫(yī)療、體檢機構按照投保人年齡、性別、投保險種、保障范圍特點等制定商業(yè)健康保險體檢標準。商業(yè)保險機構要做好就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，利用機構和網(wǎng)絡優(yōu)勢積極開展異地轉診、就醫(yī)結算等服務。保險機構要加強專業(yè)人才隊伍建設，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。加強行業(yè)服務評價體系建設，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度。建立商業(yè)保險機構誠信記錄制度，依法推進相關信息公開，強化社會監(jiān)督。

(七)提升信息化水平和數(shù)據(jù)分析能力。

提升基本醫(yī)保信息系統(tǒng)以及醫(yī)療機構、保險機構信息系統(tǒng)的智能化水平。支持保險機構信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。探索建立商業(yè)健康保險客戶誠信記錄數(shù)據(jù)平臺，支持與個人征信記錄互聯(lián)互通。相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(八)加強監(jiān)督管理。

加強多部門監(jiān)管合作，按照職責分工對商業(yè)保險機構進行監(jiān)督檢查。保險監(jiān)管機構要不斷加強對保險機構市場行為和服務質(zhì)量的監(jiān)管，促進商業(yè)健康保險市場有序發(fā)展。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。對于泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為，要加大處罰力度。涉嫌構成犯罪的，移送司法機關查處。

三、政策保障

(一)引導保險機構投資健康服務產(chǎn)業(yè)。

完善保險資金投資山西建設的引進機制，支持保險機構參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合。遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，探索運用出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康管理、健康體檢等服務機構;鼓勵運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地，給予政策扶持，加強用地保障。

(二)完善和落實健康保險財政稅收等支持政策。

落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策。按照國家有關要求，積極開展個人購買商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點，對試點地區(qū)個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品支出，允許在當年(月)計算應納稅所得額時予以稅前扣除。

省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組建立定期會商機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決我省商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。各級、各有關部門要把加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進健康服務業(yè)發(fā)展和山西金融振興的總體部署，按照職責制定相關配套措施，明確分工，扎實推進，確保我省商業(yè)健康保險發(fā)展取得實效。

山西省人民政府辦公廳

2015年10月16日