通知

揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施意見的通知

揭府辦〔2011〕74號

各縣(市、區(qū))人民政府(管委會)，市府直屬各單位:

《揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施意見》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題,請徑向市人力資源社會保障局反映。

揭陽市人民政府辦公室

二〇一一年八月十七日

內(nèi)容

《揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施意見》

為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》(粵辦函〔2010〕487號)及《揭陽市城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障管理服務(wù)工作實(shí)施方案》(揭府辦〔2010〕20號)、《揭陽市社會保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》(揭府辦〔2010〕65號)等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

工作目標(biāo)和原則

(一)工作目標(biāo)。完善基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化，最終實(shí)現(xiàn)"全民醫(yī)保"目標(biāo)。

(二)工作原則。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行參保自愿、個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合方法，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱"統(tǒng)籌基金")。

實(shí)施范圍和統(tǒng)籌層次

(三)實(shí)施范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民(以下統(tǒng)稱參保人);本市行政區(qū)域內(nèi)各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童;在本市暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的非本市戶籍外來務(wù)工人員。

(四)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，基金納入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶管理，統(tǒng)一核算，各縣(市、區(qū))分別建帳，具體按揭府辦〔2010〕65號文執(zhí)行。

基金籌集與使用

(五)籌集原則。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度。基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。

(六)基金構(gòu)成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi);財政補(bǔ)助資金;社會捐贈資金;醫(yī)療救助基金;利息收入及其他收入(益)構(gòu)成。

(七)基金籌集。城鄉(xiāng)居民按年度繳納醫(yī)療保險費(fèi)。參保每人每年需繳納醫(yī)療保險費(fèi)30元。大額醫(yī)療保險費(fèi)及普通門診費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。

(八)基金使用范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶，所有保險基金均納入統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金，住院統(tǒng)籌基金分別列帳，基金支付下列費(fèi)用:

1、普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費(fèi)用;

2、門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用;

3、在門(急)診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用;

4、疾病、意外事故、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠的住院基本醫(yī)療費(fèi)用。

(九)根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和統(tǒng)籌基金支出等情況，需對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)、醫(yī)療待遇作出調(diào)整的，由市人力資源社會保障局會同市財政局提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

繳費(fèi)辦法

(十)城鄉(xiāng)居民按年度(每年1月1日至12月31日為一個年度)申報參保，應(yīng)在每年9月1日至11月30日持有關(guān)資料(身份證、戶口簿)到戶籍所在地指定的機(jī)構(gòu)辦理下一年度參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由各鎮(zhèn)(街道)指定專門機(jī)構(gòu)按年度一次性直接收取。

(十一)財政補(bǔ)助參保人的資金除中央、省級財政補(bǔ)助外，市、縣(市、區(qū))財政分別按規(guī)定分擔(dān)。對城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)部分除省級財政和當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療救助金補(bǔ)助后的差額部分，由縣(市、區(qū))財政分擔(dān)。

農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象參保需個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由當(dāng)?shù)刎斦虍?dāng)?shù)氐纳鐣t(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)。

(十二) 財政承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼，由各級財政部門按參保人員名冊統(tǒng)一核撥，每年從財政專戶中一次性直接劃撥代繳。

(十三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金單獨(dú)設(shè)賬管理，按國家有關(guān)規(guī)定計息，基金及其利息免征稅費(fèi)。

醫(yī)療保險待遇

(十四)參保人按年度參保繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

(十五)參保人就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。

(十六)參保人在定點(diǎn)醫(yī)院門診，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。每次門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的診療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)100元以上部分，由醫(yī)療保險基金按40%比例給予支付，年度累計支付限額30元，基本醫(yī)療費(fèi)用限額在當(dāng)年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。

(十七)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種補(bǔ)償制度。辦法另行規(guī)定。

(十八)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的由個人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，超最高限額以上由大額醫(yī)療保險按比例賠付。

1、本市定點(diǎn)一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元和400元。

2、參保人年度內(nèi)每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額6萬元以下的由住院統(tǒng)籌基金分別按比例支付:一級醫(yī)院75%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院50%。

3、年度累計基本醫(yī)療費(fèi)用6萬元以上部分由大額醫(yī)療保險按60%比例賠付,年度累計實(shí)際最高賠付限額為6萬元以上(具體賠付額以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司簽訂的服務(wù)協(xié)議為準(zhǔn))。

4、市外就醫(yī)的參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)增加一倍，基金支付比例扣減5%支付。

(十九)符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。參保孕婦在參保繳費(fèi)截止日后分娩的，其嬰兒的醫(yī)療保險待遇按母親的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，住院實(shí)行零起付并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其住院費(fèi)用情況減收(或免收)住院押金，其個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二十)有下列情形之一的,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付:

1、明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

2、交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

4、在境外就醫(yī)的;

5、法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

醫(yī)療保險管理

(二十一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣(市、區(qū))人力資源社會保障局進(jìn)行資格審核，市人力資源社會保障局確定;縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

(二十二)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按"定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)"的方式進(jìn)行結(jié)算(具體按服務(wù)協(xié)議執(zhí)行)。

參保人應(yīng)在參保時選擇一家定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人普通門診定點(diǎn)醫(yī)院，如未選定的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保人戶籍所在地就近確定一家。

(二十三)參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定。

(二十四)參保人住院就醫(yī)，須持參保證件到定點(diǎn)醫(yī)院就診(危、急病人不受此限制);需往市外轉(zhuǎn)診的，由二級以上定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，支付比例按市內(nèi)相同級別醫(yī)院支付。轉(zhuǎn)診手續(xù)不齊備，往異地就醫(yī)的，按市外就醫(yī)規(guī)定支付。除急診和急救外，參保人員在本市非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

參保人常住異地(連續(xù)一年以上)的，須在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一至三家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例按我市相同級別醫(yī)院支付。

(二十五)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，出院時須結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)(含住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險支付范圍以外的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個人按比例自付部分)，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院同步結(jié)算。

(二十六)參保人異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(只限急診、急救)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，出院后憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票等就醫(yī)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。應(yīng)由大額醫(yī)療保險承擔(dān)的費(fèi)用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與大額醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人按本項規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)報銷須在出院后60日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

(二十七)參保人住院就醫(yī)的時間跨自然年度但未繳納下一個自然年度醫(yī)療保險費(fèi)的，其享受醫(yī)療保險待遇的截止時間為自然年度內(nèi)的最后一日。

(二十八)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按照住院統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，要為參保人提供每日費(fèi)用明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)院使用住院統(tǒng)籌基金支付范圍外的藥物和治療時，要征得參保人同意方能使用，發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用由參保人個人承擔(dān)。

(二十九) 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要予以配合，及時提供檢查所需資料等。

(三十)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一卡通服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險信息化管理。

(三十一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金存入市社會保險基金財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

(三十二)各有關(guān)部門工作人員應(yīng)遵守基金管理及其他財經(jīng)制度、醫(yī)療保險政策規(guī)定，確?；鸢踩?，有違反規(guī)定的，視情節(jié)輕重，給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

(三十三)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理;參保人以各種非法手段騙取住院統(tǒng)籌基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的費(fèi)用，停止參保人享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

組織領(lǐng)導(dǎo)

(三十四)各級人力資源和社會保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本意見的組織實(shí)施;醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的具體運(yùn)作;各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、街道辦負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動、具體辦理參保人的身份認(rèn)證、參保登記、個人繳費(fèi)征收等工作。

財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

(三十五)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，由各級財政核定列入預(yù)算安排。

(三十六)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，納入年度考核內(nèi)容。市政府每年對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行全面考核，對成績顯著的單位及個人給予表彰和獎勵，對工作不落實(shí)、違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位及有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行通報批評，并按有關(guān)規(guī)定作出處理。

(三十七)市、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室和新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室合并更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室;各鎮(zhèn)(街道)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦公室，其原有職能不變。

其他事項

(三十八)本意見自2012年1月1日起執(zhí)行，《揭陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(揭府〔2007〕89號)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定同時廢止。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)一合并為市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。

(三十九) 本意見未涉及的其它問題，按現(xiàn)行相關(guān)辦法執(zhí)行。

(四十) 本意見由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。