建立意義

城鄉(xiāng)收入差別分析

西方國家在建立社會(huì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度之初，工業(yè)化程度一般都已較高，由于這些國家農(nóng)民少，所以他們的保障對(duì)象主要是企業(yè)職工，并沒有單獨(dú)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

我國與西方國情存在巨大差異，我國由于農(nóng)民多，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力落后，農(nóng)村缺乏社會(huì)保障，這給勞動(dòng)力的自由流動(dòng)、農(nóng)業(yè)資源合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化造成了嚴(yán)重障礙。加上歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，我國經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)出極不均衡狀態(tài)，二元性特征突出，城鄉(xiāng)差距較大。

從城鄉(xiāng)居民收入水平來分析，城鎮(zhèn)居民收入始終高于農(nóng)村居民，并且有不斷擴(kuò)大的趨勢。

1978年至1985年7年間，城鄉(xiāng)居民收入水平差距基本保持在410元左右。

1985年以后，城鄉(xiāng)居民收入水平差距明顯拉大，并且呈現(xiàn)不斷加劇的傾向。

2000年一季度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1632元，是農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入587元的2.78倍，城鎮(zhèn)居民收入增長幅度高出農(nóng)村居民2.8個(gè)百分點(diǎn)。到三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農(nóng)村居民人均收入之比擴(kuò)大到3.15倍，增幅差距也擴(kuò)大到5.9個(gè)百分點(diǎn)。

并且由于中國實(shí)行城市福利制度，城鎮(zhèn)居民享受大量隱性補(bǔ)貼，如住房、醫(yī)療福利、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)貼等，實(shí)際收入差距更加巨大。

應(yīng)該指出的是，城鄉(xiāng)居民收入差距在一定程度上是由于中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的壁壘，尤其是工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價(jià)格差別的影響而造成的不合理結(jié)果。

1983年到1986年，因工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差而導(dǎo)致農(nóng)業(yè)部門向工業(yè)部門轉(zhuǎn)移，總額始終在270億元到310億元之間，工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差減去了農(nóng)民的利益，是對(duì)農(nóng)民的一種不公平的行為。從某種意義上講，中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展在一定程度上是建立在犧牲農(nóng)民利益的基礎(chǔ)上的。

農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸加重

由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，在農(nóng)村，"小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬"的情況司空見慣，因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41%;西部因病致貧者達(dá)300-500萬。農(nóng)村的貧困戶中70%是因病導(dǎo)致的。

自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價(jià)因素，1985-1993年農(nóng)村居民收入年均實(shí)際增長3.1%，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實(shí)際增長4.5%，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9%。1988年以后，農(nóng)村居民實(shí)際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，1989-1993年農(nóng)村居民收入年均實(shí)際增長僅為1.4%。

但與此同時(shí)，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年醫(yī)療支出14.41元，1998年歷史最高為52.11元，1999年為51.65元，10年間增長了2.52倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是2.52倍。

在保障體系之外的農(nóng)民

農(nóng)村社會(huì)保障始終處于我國社會(huì)保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會(huì)保障的內(nèi)容將整個(gè)農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對(duì)于城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)改革進(jìn)度而言，農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)僅局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會(huì)保障的主體。

以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，我國當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革不同于發(fā)達(dá)國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，解決公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實(shí)踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。

發(fā)展現(xiàn)狀

世界各國都越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)健康的促進(jìn)作用，逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病，發(fā)展到兼顧小病，進(jìn)而發(fā)展到保障健康，其管理體制也相應(yīng)發(fā)生變化，把社會(huì)醫(yī)療保障從社會(huì)保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。

巴西在1988年，把社會(huì)健康保險(xiǎn)制度從社會(huì)保障制度分拆出來，與衛(wèi)生部合并組成新的衛(wèi)生部，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資和服務(wù)管理;日本2001年把厚生省和勞動(dòng)省合并為厚生勞動(dòng)省，統(tǒng)一管理衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利事務(wù);德國2002年把原來勞動(dòng)和社會(huì)政策部的社會(huì)保障分支與原衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會(huì)保障部。

截止2009年7月，世界上有70%的國家和地區(qū)，其醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由同一個(gè)政府部門管理的。尤其在發(fā)達(dá)國家/地區(qū)中，這一占比更高，在經(jīng)合組織和七國集團(tuán)中，這一比例分別為83%和100%。只有19%的國家/地區(qū)由勞工或社保部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

中國推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度過程中，由政府部門直接運(yùn)作的弊端越來越突出。根據(jù)中國幅員遼闊、人口眾多、政府投入能力有限、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)文化多種多樣的現(xiàn)狀，單靠政府力量，簡單模仿城鎮(zhèn)職工的社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)農(nóng)保保障模式，是難以滿足廣大農(nóng)村地區(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的。而由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作、由政府舉辦的公眾醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)達(dá)國家已有先例并逐漸形成趨勢。

保險(xiǎn)形式

總述

目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等幾種形式。

合作醫(yī)療的初級(jí)形式

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的一種具有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項(xiàng)基金，農(nóng)民就醫(yī)時(shí)可按一定比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。它在70年代曾一度覆蓋了90%以上的農(nóng)村。實(shí)踐證明，多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾通過互助共濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的好方法，也是促進(jìn)我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

由于農(nóng)村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農(nóng)村廣泛實(shí)踐過，再加上農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了較大發(fā)展，可以為社會(huì)保障的實(shí)施提供必要的經(jīng)濟(jì)資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》(1996)整理?？尚行裕寝r(nóng)村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)上只是一種社區(qū)保障，而非社會(huì)保障。

它只是在一定社區(qū)范圍內(nèi)，以本社區(qū)居民為保障對(duì)象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強(qiáng)制實(shí)行的在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施的保障制度，也沒有國家財(cái)政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。

這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會(huì)保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強(qiáng)，而不可替代的獨(dú)特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。

而且社區(qū)保障有可能會(huì)加劇社會(huì)不平等和市場的割裂狀況:社區(qū)保障是向社區(qū)內(nèi)成員提供的保障制度，各地區(qū)的社區(qū)保障差異程度越大，則越不利于全社會(huì)的保障橫向平等的實(shí)現(xiàn);同時(shí)社區(qū)保障很可能加劇"城鄉(xiāng)壁壘"的隔離及農(nóng)村社區(qū)之間的分割，從而對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生不利影響。其次從目前實(shí)施情況看，近些年農(nóng)村合作醫(yī)療雖有一度程度的恢復(fù)和發(fā)展，但進(jìn)展緩慢。

1996年實(shí)行合作醫(yī)療的村數(shù)只占全國總村數(shù)的17.6%，農(nóng)村人口覆蓋面僅為10.1%，而且有些地區(qū)僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有:一是領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。

1997年全國范圍內(nèi)提倡實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療，掀起了一陣高潮，但一段時(shí)期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區(qū)沒有專人負(fù)責(zé)，未能很好地堅(jiān)持。

二是存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助不足的問題，從而不能很好地解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。

三是監(jiān)督管理機(jī)制不完善。有些地區(qū)甚至把醫(yī)療基金全部留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴(yán)重，沒有做到?？顚Ｓ茫瑢Ｈ斯芾?，農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷得不到保障，從而拒絕繳費(fèi)，等等。

經(jīng)濟(jì)保障的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的雙重性質(zhì)，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補(bǔ)充。目前已提供的險(xiǎn)種有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、門診保險(xiǎn)等，國家為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，特對(duì)其中的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險(xiǎn)、居民附加住院保險(xiǎn)等險(xiǎn)種免征營業(yè)稅。

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的條件較高，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強(qiáng)制、法定保險(xiǎn)公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽(yù)等條件;而商業(yè)健康保險(xiǎn)則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。

統(tǒng)籌解決醫(yī)療費(fèi)用

有些地區(qū)實(shí)行的一種農(nóng)民醫(yī)療保障體制是，農(nóng)民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村公益金分別配1元，社會(huì)統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合，也能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

但這種自我儲(chǔ)蓄式的社會(huì)保障，受益者首先必須是繳納者。農(nóng)民個(gè)人不繳納，集體也就不給相應(yīng)補(bǔ)貼;農(nóng)民繳得越多，集體也就補(bǔ)貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種"富者更富，窮者更窮"的結(jié)果，顯然與社會(huì)保障濟(jì)貧防貧的目的相悖。

制度構(gòu)建

總述

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)要處理好普遍保障與分類實(shí)施之間的關(guān)系。普遍保障是指農(nóng)村社會(huì)保障的對(duì)象范圍，包括所有農(nóng)村社會(huì)成員及他們所需要的社會(huì)保障的各個(gè)方面。

社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個(gè)保障對(duì)象遭遇風(fēng)險(xiǎn)的概率越小，補(bǔ)償越穩(wěn)定，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。

分類實(shí)施是指農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。如前所述，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村社會(huì)保障設(shè)置了客觀障礙，同時(shí)，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞"一刀切"。

不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)的條件已基本具備，應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會(huì)保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障體制建設(shè)應(yīng)納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。

這些發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動(dòng)力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進(jìn)行醫(yī)療保障制度的探索，以達(dá)到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)的辦法，或者自行設(shè)置社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目和制定保險(xiǎn)的辦法，積極試點(diǎn)以社會(huì)統(tǒng)籌和家庭賬戶相結(jié)合的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)展單項(xiàng)保健保險(xiǎn)，建立健全國家醫(yī)療救助體系。

在中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會(huì)保障體系。針對(duì)目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進(jìn)和創(chuàng)新，并逐步提高社會(huì)化程度。同時(shí)創(chuàng)造條件推選一些農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，逐漸擴(kuò)大范圍，使社會(huì)保險(xiǎn)體系覆蓋絕大多數(shù)居民。

在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前重點(diǎn)是抓好脫貧致富工作和社會(huì)互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時(shí)鼓勵(lì)農(nóng)民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的具體操作

1.建立新型的合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實(shí)施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展"互助互濟(jì)"會(huì)有更強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，能進(jìn)行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會(huì)化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級(jí)范圍內(nèi)開展。

(2)建立科學(xué)合理的合作醫(yī)療籌資機(jī)制。應(yīng)認(rèn)識(shí)到籌資合作是三者即農(nóng)民、集體、政府的合作，而不僅僅是農(nóng)民之間的合作。因此資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人繳納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府予以支持的辦法。集體補(bǔ)助要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)狀況而定，各級(jí)政府(主要是縣鄉(xiāng)二級(jí))也應(yīng)有適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，作為合作醫(yī)療的啟動(dòng)、扶持資金，特別是對(duì)貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應(yīng)予以特別的關(guān)注。集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。

(3)合理確定報(bào)銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達(dá)不到醫(yī)療保障的目的，過高會(huì)出現(xiàn)"有病無病都看病、大病小病多拿藥"的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此報(bào)銷比例應(yīng)由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出情況，按照"以收定支、略有節(jié)余"的原則合理確定。

(4)強(qiáng)化管理與監(jiān)督。一要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。各地政府或行政主管部門要結(jié)合本地情況制定出農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法與實(shí)施細(xì)則，各級(jí)合作醫(yī)療管理組織要對(duì)資金籌集、報(bào)銷比例與減免范圍、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)制定并落實(shí)相應(yīng)的制度。要管好用好合作醫(yī)療資金，實(shí)行專人管理，做到專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ谩６訌?qiáng)審計(jì)與監(jiān)督。要成立由有關(guān)部門和農(nóng)民代表參加的監(jiān)督組織，定期對(duì)合作醫(yī)療的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，特別是對(duì)醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況，要進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，并向農(nóng)民張榜公布。

2.嘗試開展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

(1)提供種類多樣、檔次不同的保險(xiǎn)品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險(xiǎn)需求，使社會(huì)保險(xiǎn)體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險(xiǎn)、村莊統(tǒng)一投保的農(nóng)民住院保險(xiǎn)、門診保險(xiǎn)及其它商業(yè)保險(xiǎn)。

(2)專業(yè)化的基金管理?？蓪⑵髽I(yè)、城鎮(zhèn)和農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補(bǔ)，從而分散風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會(huì)保護(hù)。嚴(yán)密設(shè)計(jì)保險(xiǎn)規(guī)定及理賠制度等，促使農(nóng)戶主動(dòng)繳納保險(xiǎn)金，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)能及時(shí)得到給付。

(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機(jī)構(gòu)，既對(duì)醫(yī)患雙方實(shí)行有效監(jiān)督，又方便給付和結(jié)算;同時(shí)采用高科技手段進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，提高效率。

3.實(shí)施醫(yī)療救助計(jì)劃

直接設(shè)立政府或非政府醫(yī)療救濟(jì)基金來扶助貧困人群，可以對(duì)醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進(jìn)行補(bǔ)充保障，擴(kuò)大社會(huì)保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費(fèi)動(dòng)員"戰(zhàn)役"投入的大量項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)相比，也較經(jīng)濟(jì)可行，有助于建設(shè)有效運(yùn)行的基本醫(yī)療保健，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。

所受制約

保障資金來源不足

建立完善的社會(huì)保障制度，最重要的就是解決籌資來源問題。首先是政府不可能從財(cái)政收入中拿出一大塊用于農(nóng)村社會(huì)保障。1991年我國城鎮(zhèn)居民的人均社會(huì)保障支出為455元，如果參照這一標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村也實(shí)行同樣待遇的社會(huì)保障，那就意味著國家每年將增加支出4550億元。

與增加4550億元用于農(nóng)村社會(huì)保障相比，國家會(huì)更愿意將這筆錢用于"反貧困"、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更何況即使在1998年，中央財(cái)政收入也才5483億元。

因此在"發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先"原則的指導(dǎo)下，政府尚無足夠能力建立農(nóng)村社會(huì)保障制度。其次隨著農(nóng)村"費(fèi)改稅"的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政、集體收入銳減，從試點(diǎn)情況來看，集體可支配收入減少，甚至出現(xiàn)收不抵支，因此集體、農(nóng)民也負(fù)擔(dān)有限。而要在廣大農(nóng)村建立起統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)籌資制度還需很長時(shí)間，征收社會(huì)保障稅的辦法也不可行。

區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡

我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1:0.72:0.43，并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢。而區(qū)域內(nèi)部因鄉(xiāng)村勞動(dòng)力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，這就給建立一個(gè)統(tǒng)一的農(nóng)村社會(huì)保障，即農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面的統(tǒng)一設(shè)置了客觀障礙。

存在問題

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，肩負(fù)著保障群眾健康，穩(wěn)定社會(huì)和國民收入再分配的作用，歷來受到世界各國政府的重視。

1. 農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建

1976年以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。

其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎(chǔ)。

2. 城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理

醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設(shè)備。

農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數(shù)會(huì)導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識(shí)的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動(dòng)。

3. 農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定

經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國家對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的"強(qiáng)制性"威力，主動(dòng)性大大下降，沒有足夠的動(dòng)力推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。再者，20世紀(jì)90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性"合作醫(yī)療"項(xiàng)目，這一政策與國家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

4. 農(nóng)村醫(yī)療缺少保險(xiǎn)立法

沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會(huì)引起農(nóng)民反感。

應(yīng)對(duì)策略

1. 政府的政策要向農(nóng)村傾斜

在2002年10月底《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，國家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。

2. 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。

以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。

3. 建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

首先，中國農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其社會(huì)保障的功能就會(huì)喪失。

其次，政府投入的部分中，一部分由中央財(cái)政投入，另外一部分由地方財(cái)政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如在云南省會(huì)澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負(fù)擔(dān)的7元中有5元是由會(huì)澤縣小熊貓煙廠負(fù)擔(dān)，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)。

4. 防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷比例來避免道德風(fēng)險(xiǎn)。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保證其相對(duì)穩(wěn)定性。

5. 建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機(jī)制

人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實(shí)惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實(shí)條件下我們所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠?yàn)檗r(nóng)民解決實(shí)際問題的專業(yè)技術(shù)人員。

由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個(gè)問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)，如"三定"政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機(jī)制。