概念

起付標(biāo)準(zhǔn)最低為250元

起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)250元;一級(jí)醫(yī)院350元;二級(jí)醫(yī)院500元;三級(jí)醫(yī)院700元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的支付比例:

1.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu):統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%;一級(jí)醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%;二級(jí)醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%;三級(jí)醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人承擔(dān)60%。

2.少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。

兩種門診大病費(fèi)用可報(bào)銷

據(jù)介紹，門診大病包括:門診特殊病種(惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥)和慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病)。

門診治療特殊病種:統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%;門診治療慢性病:一個(gè)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過350元的，超過部分由統(tǒng)籌金按照50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。

不能報(bào)銷

1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2. 2.自殺、自殘的(精神病)除外;
3. 3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4. 4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;
5. 5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;
6. 6.屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;
7. 7.國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

如何參保

城鎮(zhèn)居民到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續(xù);城鎮(zhèn)集體戶籍的學(xué)生，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)集中登記，到所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民需攜帶以下材料:戶口簿、身份證、復(fù)印件、二寸同底免冠彩色照片2張 (學(xué)齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)保情況的有效證明(以醫(yī)保部門核發(fā)的參保證件為準(zhǔn))。

新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件。

低保、重度殘疾的城鎮(zhèn)居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

長期隨父母上學(xué)生活的農(nóng)民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶口簿、外出務(wù)工證明和長期勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

如何就醫(yī)

居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))管理，參保居民符合規(guī)定需住院治療的，可就近選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);急診、搶救病人不受此限制，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

參保居民所患疾病經(jīng)門診主治醫(yī)師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫(yī)保專用病歷、門診醫(yī)師開具的住院證等診斷依據(jù)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理。

如何報(bào)銷

住院實(shí)行掛賬結(jié)算，參保居民預(yù)交一定費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)和需個(gè)人自付費(fèi)用的押金)后住院治療，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算確定統(tǒng)籌金支付部分和個(gè)人支付部分。

參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?bào)銷時(shí)需提供出院小結(jié)、病案首頁、長期、臨時(shí)醫(yī)囑的復(fù)印件、住院費(fèi)用分解單、住院票據(jù)、疾病診斷證明書和所住醫(yī)院級(jí)別證明等材料。

啟動(dòng)區(qū)域

新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)(含高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、曲江新區(qū)、浐灞生態(tài)區(qū))即日起正式啟動(dòng);長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)將于2013年6月底前逐步啟動(dòng);高陵縣、周至縣、戶縣、藍(lán)田于2009年逐步啟動(dòng)。

參保對(duì)象

居民醫(yī)保適用于西安市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員:1.中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和其他未滿18周歲的少年兒童(包括長期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女);2.具有本市城鎮(zhèn)戶籍、年滿18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

少年兒童:按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元;重度殘疾(持有二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助50元)。

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民:按每人每年250元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助70元。

其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助150元)。

另外，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)。

報(bào)銷額度

參保后，城鎮(zhèn)居民年度累計(jì)最高支付限額(住院和門診大病的總費(fèi)用):城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當(dāng)提高。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再負(fù)擔(dān)，可以通過建立大額醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等方式解決。

退費(fèi)手續(xù)

參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門開具的死亡證明，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)。

保險(xiǎn)作用

一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。

一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

四是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了"一方有難，八方支援"的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

五是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。