醫(yī)療保險范圍的表現(xiàn)形式

廣義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象，醫(yī)療費用的擔(dān)負(fù)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。狹義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。主要表現(xiàn)形式如下:

1.保險人為一定的人群提供保險。

2.保險人不為某些人群提供保險。

3.保險人為被保險人支付一定比例的醫(yī)療費用或者從某個費用水平開始支付。

4.保險人不予支付某一數(shù)額以上的醫(yī)療費用。

5.保險人為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫(yī)療費用。

6.保險人不為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫(yī)療費用。

7.保險人為被保險人免費(或部分免費)提供一定數(shù)量一定類型的醫(yī)療服務(wù)項目。

8.保險人不為被保險人免費(或部分免費)提供某些醫(yī)療服務(wù)項目。

在實際操作中，具體的某個醫(yī)療保險制度并不會只采用上述的一種形式來確定醫(yī)療保險范圍，而是結(jié)合幾種形式來確定醫(yī)療保險范圍。總的來說，保險人對被保險人承擔(dān)的責(zé)任都在一定的范圍內(nèi)，也就是說其所承擔(dān)的責(zé)任是有限而不是無限的。

什么是醫(yī)療保險范圍

廣義地說，醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。簡單地說，醫(yī)療保險的范圍主要指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群具體享受到的醫(yī)療保障程度。比如，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定"城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險"。美國的老年醫(yī)療保險制度根據(jù)1965年制定的《老年醫(yī)療保險法》對65歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會福利部門救濟(jì)金者提供醫(yī)療保險。又如，法國的社會醫(yī)療保險特別注意一些特殊疾病的承保，對某些需要長期治療、費用很高的病人，如結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，除了檢驗費和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費之外，其余費用均100%報銷。

狹義地說，醫(yī)療保險范圍主要指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。通常是通過醫(yī)療保險責(zé)任范圍和醫(yī)療保險除外責(zé)任兩個方面來界定醫(yī)療保險范圍。比如，德國的社會醫(yī)療保險中，承保的醫(yī)療服務(wù)包括門診治療、牙科治療(含頜面整形治療、提供義齒)、提供藥物、繃帶以及輔助治療品、家庭醫(yī)學(xué)護(hù)理和家務(wù)幫助、住院治療、人工置換材料、心理和功能康復(fù)以及工作能力康復(fù)。又如，新加坡健保雙全計劃規(guī)定病人從該計劃獲得的醫(yī)療費用補(bǔ)償總金額不超過7萬新元;保健儲蓄計劃規(guī)定保健儲蓄可以支付的每日住院費為300新元，醫(yī)師查房費50新元，如果有超支的情況，應(yīng)該讓患者用現(xiàn)款支付。

確定醫(yī)療保險范圍的原則

(一)與醫(yī)療保險目的一致的原則

不同醫(yī)療保險開展的目的不同。社會醫(yī)療保險作為國家強(qiáng)制保險通常需要體現(xiàn)國家的政治意圖，大多數(shù)實行社會醫(yī)療保險的國家將社會醫(yī)療保險的目的確定在保證全體公民在發(fā)生疾病時得到應(yīng)有的醫(yī)療保健服務(wù)，并且保證其公民不因疾病的發(fā)生而使生活受到重大影響;而商業(yè)醫(yī)療保險的目的是獲得商業(yè)利潤，并且保證利潤最大化。保險人通過提供一定范圍的醫(yī)療保險實現(xiàn)其開展醫(yī)療保險的目的，因此在確定醫(yī)療保險范圍時，應(yīng)該使得保險范圍能夠充分實現(xiàn)自己的目的。

我們以預(yù)防性服務(wù)為例。被保險人通常是被動接受預(yù)防性服務(wù)，而且預(yù)防性服務(wù)的發(fā)生非常明確，在很多情況下保險人很難從中獲利。此外，提供預(yù)防服務(wù)可以改善被保險人的健康狀況，減少某些疾病在被保險人群中發(fā)生的概率。但是與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)醫(yī)療保險面對的人群相對不固定，商業(yè)保險人很有可能無法享受這一成果。因此在商業(yè)醫(yī)療保險范圍中很少涉及預(yù)防性服務(wù)。而社會醫(yī)療保險肩負(fù)保障全體居民健康的重任，面對的是一個相對比較固定的人群，為了防患于未然，減少被保險人群中某些疾病發(fā)生的概率，從而間接地減少醫(yī)療費用，因而社會醫(yī)療保險越來越多地開展預(yù)防性服務(wù)。

(二)滿足被保險人醫(yī)療保險需求的原則

像其他商品一樣，在醫(yī)療保險的領(lǐng)域中也存在供需關(guān)系。在該系統(tǒng)中需方是被保險人，供方是保險人，保險人提供各種各樣的保險產(chǎn)品或服務(wù)以更好地滿足被保險人的需求。對于商業(yè)醫(yī)療保險，不滿足被保險人需求意味著不能吸引很多的顧客，影響盈利的水平;對于社會醫(yī)療保險，不滿足被保險人需求在某種程度上意味著社會醫(yī)療保險舉辦的不成功，不能夠達(dá)到社會醫(yī)療保險給大多數(shù)人醫(yī)療需求提供保障的目的。因此，醫(yī)療保險范圍作為供方提供的產(chǎn)品應(yīng)該盡可能地滿足需方對醫(yī)療保險的需求。

被保險人對醫(yī)療保險的需求包括兩個主要因素:被保險人對醫(yī)療保險的需要(購買醫(yī)療保險的愿望)和對醫(yī)療保險的支付能力。滿足被保險人對醫(yī)療保險的需求意味著需要滿足以上兩個因素。

1.滿足被保險人對醫(yī)療保險的需要

保險是商品經(jīng)濟(jì)條件下為了應(yīng)付危險事件的發(fā)生或破壞，補(bǔ)償不幸事件造成的損失，在長期的實踐中創(chuàng)造和建立的各種應(yīng)急和補(bǔ)償措施中的一種最佳補(bǔ)償形式。因此，對于疾病風(fēng)險經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償措施，人們會有購買并且利用醫(yī)療保險的愿望，由此構(gòu)成了對醫(yī)療保險的需要。在不同地區(qū)不同階段，不同疾病風(fēng)險發(fā)生的概率不同，對人們健康狀況的影響不同。而且疾病風(fēng)險發(fā)生的不同概率決定了人們對于醫(yī)療保險的渴望程度，對于確定發(fā)生的風(fēng)險人們通常不予購買保險，而對于不能確定是否發(fā)生的風(fēng)險人們則更傾向于購買保險。此外，不同疾病風(fēng)險帶給人們的經(jīng)濟(jì)損失也不同，因此對于針對不同疾病風(fēng)險的保險，人們的需要程度也不同。保險的承保范圍(醫(yī)療保險范圍)應(yīng)該注意盡可能地滿足人民群眾對保險的多層次需要，提供符合人們需要的、受人們歡迎的、多層次的保險。

2.符合籌資方的支付能力

在不同的保險計劃中，保費的籌資來源不同，可以是來自被保險人個人、單位(雇主)和政府這三個來源中的任何一個或幾個。各籌資方對醫(yī)療保險的支付能力與個人收入、單位效益和國家財力以及醫(yī)療保險的價格密切相關(guān)。前面已經(jīng)提到，醫(yī)療保險的價格(即保費征集額度)取決于醫(yī)療保險范圍的確定。因此醫(yī)療保險范圍應(yīng)該確定在一個合理的范圍，即使各籌資方有能力支付保費從而加入醫(yī)療保險，又使得被保險人在發(fā)生風(fēng)險時可以得到合理的補(bǔ)償。

此外，商業(yè)醫(yī)療保險的原則是誰交費誰受益，可以針對被保險人的不同支付能力設(shè)計不同的醫(yī)療保險范圍。

(三)充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況的原則

醫(yī)療保險的一個重要職能是補(bǔ)償被保險人的醫(yī)藥費，而醫(yī)藥費的發(fā)生與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供的衛(wèi)生服務(wù)密不可分。我們可以看出，在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也存在一定的供需關(guān)系，需方是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，供方是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)直接或間接購買醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確定醫(yī)療保險的范圍實質(zhì)上就是事先確定要購買服務(wù)的清單，因此要充分了解醫(yī)療服務(wù)的供給狀況，了解目前醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項目、服務(wù)類型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格等，以及今后醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的發(fā)展趨勢，從而確保醫(yī)療保險范圍覆蓋的服務(wù)項目包括在衛(wèi)生服務(wù)提供范圍之內(nèi)，而且在相對較長的時間內(nèi)具有一定的穩(wěn)定性;確保醫(yī)療保險基金足夠支付醫(yī)療保險范圍所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目。

(四)不斷發(fā)展的原則

醫(yī)療保險范圍不是一經(jīng)確定就一成不變的，而應(yīng)該是不斷發(fā)展變化的。

1.醫(yī)療保險目的的改變

在不同的歷史階段保險人開展醫(yī)療保險有不同的目的，尤其對于社會醫(yī)療保險更是如此。比如我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在現(xiàn)階段的目的是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民生活水平的改善，我國今后的醫(yī)療保險可能不僅僅保障基本醫(yī)療，還會提供更高的保障水平。如此隨著開展醫(yī)療保險目的的變化，醫(yī)療保險范圍也隨之發(fā)生變化。

2.對醫(yī)療保險需要的改變

人們對醫(yī)療保險的需要受到多種因素的影響，包括人們的健康狀況或疾病風(fēng)險發(fā)生概率，疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟(jì)損失，保險意識等等各種因素。隨著疾病譜的改變，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，這些因素都會發(fā)生改變，那么人們對醫(yī)療保險的需要程度也會發(fā)生改變，此時根據(jù)前面講述的原則，為了滿足被保險人的需要，醫(yī)療保險范圍也應(yīng)該隨之發(fā)生改變。

3.對醫(yī)療保險支付能力的改變

醫(yī)療保險籌資主要包括三個來源:政府、單位(雇主)和個人。隨著經(jīng)濟(jì)水平的改善，三方籌資額都有增加的潛力，被保險人對醫(yī)療保險的支付能力會增強(qiáng)。在這種情況下，可以適當(dāng)改變醫(yī)療保險范圍，比如擴(kuò)大報銷范圍或者適當(dāng)提高可報銷服務(wù)的級別。當(dāng)然，如果遇到某些不可預(yù)料或不可抵抗的外力使得國家和公民對醫(yī)療保險的支付能力下降，醫(yī)療保險范圍也會相應(yīng)發(fā)生改變，縮小報銷范圍或降低可報銷服務(wù)的級別。

4.醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變

醫(yī)療服務(wù)的提供狀況包括服務(wù)項目、服務(wù)類型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格都不會是一成不變的。有研究表明，在眾多行業(yè)中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)屬于發(fā)展比較快、受現(xiàn)代科技影響比較大的行業(yè)?，F(xiàn)代科技發(fā)展日新月異，各種新技術(shù)、新項目、新產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，許多曾經(jīng)使用的老技術(shù)或藥品都將不再使用。因此，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的不斷應(yīng)用，醫(yī)療保險范圍應(yīng)該發(fā)生適當(dāng)?shù)淖兓c衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)。此外，隨著時代變遷，很多醫(yī)療服務(wù)的提供形式都發(fā)生了很大的變化。比如，20世紀(jì)80年代時在中國很少有人聽說"家庭病床"這個詞，在公費醫(yī)療的報銷范圍里也沒有家庭病床費用報銷的相應(yīng)規(guī)定，但目前在中國的大城市(比如上海)涌現(xiàn)出越來越多的家庭病床，許多慢性病病人從大醫(yī)院的住院服務(wù)流向家庭病床服務(wù)，因此上海市基本醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定家庭病床的費用可以由統(tǒng)籌基金支付80%，剩余部分由個人賬戶歷年結(jié)存資金支付。

確定醫(yī)療保險范圍的意義

首先，醫(yī)療保險費的測算和籌集是建立在一定醫(yī)療保險范圍基礎(chǔ)上的。

其次，醫(yī)療保險基金的使用及運(yùn)營也是建立在一定醫(yī)療保險范圍基礎(chǔ)上的，明確的醫(yī)療保險范圍有助于保證醫(yī)療保險基金收支平衡或收大于支。

再次，明確的醫(yī)療保險范圍有助于醫(yī)療費用的使用和補(bǔ)償公正合理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度，增加醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的競爭力。同時，醫(yī)療保險范圍也是保險產(chǎn)品吸引力的體現(xiàn)。

確定醫(yī)療保險范圍的程序

如果要確定社會醫(yī)療保險的醫(yī)療保險范圍，需要進(jìn)行一系列的調(diào)查研究。這些調(diào)查研究通常需要一些部門和團(tuán)體的參與，如衛(wèi)生部門，財政部門、勞動部門、總工會、保險部門、專業(yè)性研究機(jī)構(gòu)或?qū)＜椅瘑T會及研究團(tuán)體，由這些研究者對經(jīng)濟(jì)水平、健康水平、衛(wèi)生服務(wù)供求狀況以及人們的意向等進(jìn)行分析處理，提供方案和建議，交衛(wèi)生部門、財政部門、勞動部門審核評議，由政府部門作出最后的決定。

如果要確定商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保險范圍，則商業(yè)保險公司應(yīng)該由專門的市場人員了解人民對醫(yī)療保險覆蓋內(nèi)容的需要，了解這些服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給狀況，確定初步的保險范圍，再由專門的管理人員預(yù)測市場趨勢和前景，由精算人員測算了解風(fēng)險概率和損失大小，確定保險費率和保險金額，并綜合保險計劃的盈利性和保險費率情況對保險范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終得以確定。

下面簡要介紹一下確定醫(yī)療保險范圍的程序。

(一)明確醫(yī)療保險目的

根據(jù)確定醫(yī)療保險范圍的原則，醫(yī)療保險范圍應(yīng)該與醫(yī)療保險的目的相一致，因此首先要明確醫(yī)療保險的目的及其將要發(fā)揮的作用。比如，首先明確該保險是商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險，是主體醫(yī)療保險還是補(bǔ)充醫(yī)療保險，是為什么人群提供保障等。

(二)了解當(dāng)?shù)鼐用?或保險擬覆蓋人群)的基本情況

1.社會經(jīng)濟(jì)人口特征

包括家庭人口數(shù)、年齡、性別、職業(yè)、教育程度、收支狀況等。這些資料有助于保險人了解當(dāng)?shù)鼐用竦囊话銧顩r，而且可以作為今后評價的基礎(chǔ)。

2.醫(yī)療保險需要狀況

(1)疾病風(fēng)險發(fā)生概率疾病風(fēng)險發(fā)生概率是影響人們對醫(yī)療保險需要的重要因素，通?？梢允褂寐圆』疾÷?、兩周患病率、失能率、疾病別發(fā)病率等各項指標(biāo)來表示。

(2)衛(wèi)生服務(wù)利用情況由于醫(yī)療保險補(bǔ)償發(fā)生的醫(yī)療費用，因此人們對醫(yī)療保險的需要與人們對衛(wèi)生服務(wù)的利用是密切相關(guān)的。通常使用兩周就診率和年住院率分別表示人們對門診服務(wù)和住院服務(wù)的利用情況。

(3)疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失可以用衛(wèi)生費用來表示，比如用家庭年衛(wèi)生支出、門診次均費用、住院次均費用、病種費用等來表示。

(4)保險意識可以通過有關(guān)調(diào)查來了解人群的保險意識，比如人們是否知道保險，是否了解保險的作用，是否會購買保險等。保險意識在一定程度上反映了人們對醫(yī)療保險的支付意愿。

3.政府，企業(yè)和居民對醫(yī)療保險的支付能力

通過了解政府、企業(yè)和居民是否因為購買醫(yī)療保險而影響了更為重要的支出來判斷他們對醫(yī)療保險的支付能力。這就意味著需要了解政府、企業(yè)和居民的收人情況、各項支出情況、判斷各項支出的重要程度，以及醫(yī)療保險的價格等有關(guān)信息。

(三)了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況

不同的疾病都有相對應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，即便對于同一種疾病也有不同的衛(wèi)生服務(wù)，而且不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還會存在差別，因此應(yīng)該充分了解各個不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)(比如公立還是私立，營利或非營利，是否教學(xué)醫(yī)院)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、交通條件及可覆蓋人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、固定資產(chǎn)擁有量、人員設(shè)備等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能夠提供的服務(wù)項目和服務(wù)類型(比如僅門診服務(wù)或門診和住院服務(wù)，是否可以做高級儀器檢查等)，提供服務(wù)的方式(比如僅僅應(yīng)診或可以出診)，提供服務(wù)的質(zhì)量(比如出入院診斷符合率、各項檢查陽性率等)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量(比如年門急診次數(shù)、年出院次數(shù)、B超、CT、MRI等各項檢查的次數(shù))，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率(比如每衛(wèi)技人員年門急診次數(shù)、每衛(wèi)技人員年出診次數(shù)、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率等)。除了上述的各項情況之外，還應(yīng)該了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供各項服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，以及如果可能的話，了解提供各項眼務(wù)的實際成本，因為這涉及保險人對被保險人及醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題。

(四)了解其他醫(yī)療保險制度或其他保險(或保障)制度的提供情況

在同一個國家或地區(qū)，可能不止存在一種醫(yī)療保險制度，比如在美國，除了商業(yè)醫(yī)療保險之外，還有政府舉辦的老年醫(yī)療保險制度和窮人醫(yī)療救助制度等各項公共保險制度;在新加坡，除了保健儲蓄計劃之外還有健保雙全計劃用于支付住院費用和部分昂貴的門診治療費用;在我國，除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之外，還有各種各樣形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(包括商業(yè)醫(yī)療保險在內(nèi))以及農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度等。這些不同的醫(yī)療保險制度可能由同一機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行，也可能由不同的機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。此外，在同一個國家或地區(qū)，除了醫(yī)療保險制度之外，還存在其他的保險制度，比如養(yǎng)老保險制度、殘疾保障金、疾病補(bǔ)貼費、孕產(chǎn)婦津貼、最低生活保障制度、職業(yè)康復(fù)等，這些不同的制度在不同的國家都由不同的組織機(jī)構(gòu)管理操作。因此在確定醫(yī)療保險的范圍時，應(yīng)該明確各部門或各制度的職責(zé)分工，充分考慮不同制度之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作與配合，既要給被保險人提供最大的保障，又要使資金不被浪費，這一點對于社會醫(yī)療保險來說尤其重要。

(五)確定醫(yī)療保險范圍

根據(jù)確定醫(yī)療保險范圍的總目標(biāo)及上述收集、分析研究出來的資料，精心設(shè)計出各種醫(yī)療保險范圍的備選方案，預(yù)測各種方案的實施效果，并且分析評價各個方案的可行性和有效性，明確各個方案的優(yōu)缺點，選出最有效、最切實可行的方案，作為選定的醫(yī)療保險范圍。