基本信息

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(滬府令8號)

( 2013年11月8日 )

上海市人民政府令第8號

《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2013年9月30日市政府第25次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2013年12月1日起施行。[1]

市長 楊雄

2013年10月14日

辦法章程

(2013年10月14日上海市人民政府令第8號公布)

第一章總則

第一條(目的和依據(jù))

為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱"用人單位")及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(有關(guān)定義)

本辦法所稱的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由職工個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡稱"附加基金")支付前，職工個(gè)人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個(gè)人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

第四條(管理部門)

市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡稱"區(qū)、縣醫(yī)保辦")負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

本市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡稱"市醫(yī)保中心")是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡稱"個(gè)人醫(yī)療帳戶")的管理工作。

第五條(相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。[1]

第二章登記和繳費(fèi)

第六條(登記手續(xù))

用人單位按照市人力資源社會保障局的規(guī)定，向指定的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。其中，新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會保障局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定，及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心。

第七條(職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例)

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條(用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例)

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)9%的比例，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道)

用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

第十條(征繳管理)

用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。[1]

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金

第十一條(基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按照本辦法第十三條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十二條(個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立)

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十三條(個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入)

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別。

在職職工的年齡段劃分為:

(一)34歲以下的;

(二)35歲至44歲的;

(三)45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為:

(一)退休至74歲以下的;

(二)75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第十四條(個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入)

職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按照本辦法第十三條規(guī)定計(jì)入資金。

第十五條(個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息)

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。

個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第十六條(個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢)

職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十七條(附加基金)

用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入附加基金。[1]

第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

第十八條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義)

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

第十九條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條(診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn))

本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。

第二十一條(職工的就醫(yī)和配藥)

職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十二條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)

職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。[1]

第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十三條(職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件)

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限(含視作繳費(fèi)年限)累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市人力資源社會保障局另行規(guī)定。

職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入;其醫(yī)療費(fèi)用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

本辦法施行前已按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

第二十四條(在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用)

在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1500元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用):

(一)44歲以下人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付65%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50%。

(二)45歲以上人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%;在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負(fù)。

在職職工到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，可以由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

第二十五條(退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用)

退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)700元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用):

(一)69歲以下人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

(二)70歲以上人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)300元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用):在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%。

退休人員發(fā)生的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負(fù)。

退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，可以由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

第二十六條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用)

職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)(以下統(tǒng)稱"門診大病")所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。

第二十七條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用)

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負(fù)。

第二十八條(退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用)

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元;2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負(fù)。

第二十九條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。

第三十條(部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付)

職工因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定支付。

第三十一條(不予支付的情形)

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)按照規(guī)定向第三人追償。[1]

第六章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第三十二條(醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣)

職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理:

(一)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳;

(二)屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

第三十三條(醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

職工對根據(jù)本辦法第二十一條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

第三十四條(醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付)

區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在收到申請結(jié)算之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見報(bào)送市人力資源社會保障局。

市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市人力資源社會保障局在作出暫緩支付決定后，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。

經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付;經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。

第三十五條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)

市人力資源社會保障局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。

第三十六條(申請費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。[1]

第七章法律責(zé)任

第三十七條(監(jiān)督檢查)

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員違法行為的法律責(zé)任)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照國家和本市有關(guān)規(guī)定處理。

第三十九條(醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任)

人力資源社會保障行政部門和市醫(yī)保中心的工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會保障局責(zé)令改正;給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級或者撤職處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分:

(一)未履行社會保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;

(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;

(五)有違反社會保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。[1]

第八章附則

第四十條(醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督)

統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并應(yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市人力資源社會保障局會同市財(cái)政局按規(guī)定編制，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條(靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn))

本市無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以設(shè)置享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期。等待期屆滿后，參保人員按照本辦法規(guī)定，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

等待期的具體設(shè)置辦法，由市人力資源社會保障局另行制定。

第四十二條(其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn))

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十三條(延長工作年限人員的特別規(guī)定)

到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行;辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條(施行日期)

本辦法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布，根據(jù)2008年3月28日《上海市人民政府關(guān)于修改〈上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的決定》修正，根據(jù)2010年12月20日上海市人民政府令第52號公布的《上海市人民政府關(guān)于修改〈上海市農(nóng)機(jī)事故處理暫行規(guī)定〉等148件市政府規(guī)章的決定》修正并重新發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。[1]

相關(guān)報(bào)道

《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡稱《辦法》)已于2013年9月30日經(jīng)上海市政府第25次常務(wù)會議審議通過，將于2013年12月1日起正式實(shí)施。

2000年12月1日，根據(jù)市政府頒布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(第92號令)，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。十余年來，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，為保障和改善民生、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定起到了重要作用。2010年以來，國家相繼頒布了《社會保險(xiǎn)法》、《實(shí)施<中華人民共和國社會保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》等法律法規(guī)。為貫徹實(shí)施《社會保險(xiǎn)法》，市政府也相繼發(fā)布了一系列規(guī)范性文件。因此，此次重新制定《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并廢止《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，調(diào)整的實(shí)體內(nèi)容，是依據(jù)新頒布的國家法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，并根據(jù)上海實(shí)際，進(jìn)行了慎重斟酌，作了適當(dāng)?shù)募?xì)化和完善。同時(shí)，調(diào)整的實(shí)體內(nèi)容雖已實(shí)施，但需要以政府規(guī)章的形式予以確定。

1、擴(kuò)大了適用范圍根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，《辦法》將適用于上海行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶，其中的"企業(yè)"不僅限于"城鎮(zhèn)企業(yè)"，實(shí)質(zhì)上是將上海所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險(xiǎn)的上海郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員以及有雇工的個(gè)體工商戶及其幫工。

2、調(diào)整了部分繳費(fèi)比例用人單位按繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例由原10%調(diào)整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例仍為2%，在職職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例也不作調(diào)整。

3、提高了門急診醫(yī)療待遇上海調(diào)整完善門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的做法，一是簡化人群分檔，改變原來出生年月的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲以及70歲以上四檔;二是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院自負(fù)比例，適當(dāng)提高不同人群在不同級別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例;三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對"退休老人"待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。

4、明確了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和比例的調(diào)整原則和程序，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及到諸多標(biāo)準(zhǔn)和比例，如門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額。此次廢舊立新，除對這些標(biāo)準(zhǔn)和比例作了相對確定的定義外，對調(diào)整所應(yīng)遵循的原則作了明確，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與上海經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率;對調(diào)整程序作了明確，即具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

5、擴(kuò)大了門診大病范圍上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，門診大病范圍已有所擴(kuò)大，主要涉及惡性腫瘤的治療方式和部分精神病病種。從嚴(yán)格基金支付項(xiàng)目、醫(yī)保管理部門依法行政的角度考慮，需要將上述現(xiàn)已擴(kuò)大并實(shí)施的范圍予以明確和固定?！掇k法》將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式由原化學(xué)治療、放射治療，擴(kuò)大到內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療和中醫(yī)治療，以及部分精神病病種如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫(yī)療需求。

6、完善了個(gè)人賬戶資金使用辦法為引導(dǎo)參保人員主動節(jié)約個(gè)人賬戶資金，完善了個(gè)人賬戶資金使用辦法，即參保人員用完當(dāng)年個(gè)人賬戶資金(而不是原規(guī)定用完歷年個(gè)人賬戶資金)后即進(jìn)入"自負(fù)段"，歷年個(gè)人賬戶資金可用于支付個(gè)人自負(fù)段和共付段的個(gè)人自負(fù)部分。同時(shí)，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

7、提高了統(tǒng)籌基金最高支付限額按照國家要求，上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從制度建立最初的7萬元提高到34萬元。

8、對靈活就業(yè)人員設(shè)置享受醫(yī)保待遇等待期，《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這意味著對這部分人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，法律規(guī)定為自愿而非強(qiáng)制。為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，對首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面設(shè)置6個(gè)月的等待期，是有必要的，市政府有關(guān)部門此前已經(jīng)過慎重考慮和論證。同時(shí)，考慮到設(shè)置等待期需要較強(qiáng)的可操作性，因此，《辦法》明確，由市人力資源社會保障局制定等待期的具體設(shè)置辦法。[2]