金昌市人民政府令

第33號

《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2010年3月3日市人民政府第46次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布。

市長:張令平

二○一○年三月六日

內(nèi)容

金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐,建立健全適合金昌特色的新型醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī),提高全民健康水平,共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果,根據(jù)《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)金昌市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案(2009-2011年)的通知》(金政發(fā)〔2009〕68號)文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"居民醫(yī)療保險"),堅持政府補助為主,個人繳費為輔的原則;堅持"以收定支,收支平衡,略有結(jié)余"的原則,確定居民醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平。

第三條 居民醫(yī)療保險參保范圍:不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民均可自愿參保。

第四條 居民醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費用、特殊病種發(fā)生的門診費用及本辦法規(guī)定的其他費用。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用。

第五條 居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理。

財政部門設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入過渡戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出戶。

第六條 居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,分賬核算,統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第七條 市人力資源和社會保障局是居民醫(yī)療保險工作的主管部門,負責制定政策、綜合協(xié)調(diào)以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

縣、區(qū)人力資源和社會保障局所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù),主要包括參保居民登記、征收個人繳費、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支出管理、報送基金的使用計劃、編報基金的預(yù)決算等。

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、社區(qū)負責本轄區(qū)內(nèi)參保居民個人費用的征繳以及宣傳動員居民參加醫(yī)療保險等有關(guān)事宜。

第八條 財政部門負責居民醫(yī)療保險財政補助資金的預(yù)算安排和補助資金撥付工作;民政部門負責對居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上的老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格確認和對參保居民醫(yī)療救助工作;殘聯(lián)負責對居民中殘疾人參保資格確認工作;衛(wèi)生部門和食品藥品監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查和管理工作。

公安、教育、審計、物價、計劃生育等部門按照各自的工作職責配合做好居民醫(yī)療保險工作。

第九條 居民醫(yī)療保險基金的來源:

(一)財政補助資金;

(二)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

(三)社會捐助的資金;

(四)保險基金利息收入。

第十條 居民醫(yī)療保險費由財政和個人共同負擔。具體統(tǒng)籌標準為:

(一)居民統(tǒng)籌標準每人每年170元。其中:個人繳費每人每年50元,財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外,不足部分由市、縣(區(qū))財政分別按50%承擔。

城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟收入或無生活來源的三級殘疾人、五保戶、二女結(jié)扎戶個人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認后,從民政部門醫(yī)療救助資金中代繳。

(二)中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和少年兒童統(tǒng)籌標準每人每年130元。其中:個人繳費每人每年30元,財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外,不足部分由市、縣(區(qū))財政分別按50%承擔。

城鄉(xiāng)低保人員、一、二級的殘疾未成年人個人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認后,從民政部門醫(yī)療救助資金中代繳。

第十一條 居民醫(yī)療保險費按年度繳納,每年12月底前足額繳納次年個人參保費用。

第十二條 居民醫(yī)療保險費由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)機構(gòu)使用財政統(tǒng)一票據(jù)代收,縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責收繳并集中劃入財政專戶管理。

第十三條 居民醫(yī)療保險確定起付標準、支付比例和最高支付限額。

第十四條 參保居民住院治療時,應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標準費用。學(xué)生兒童起付標準為:三級醫(yī)療機構(gòu)300元,二級醫(yī)療機構(gòu)為200元,一級醫(yī)療機構(gòu)100元。其他居民起付標準為:三級醫(yī)療機構(gòu)500元,二級醫(yī)療機構(gòu)300元,一級醫(yī)療機構(gòu)100元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥"簡、便、驗、廉"的特點,各級中醫(yī)院住院治療起付標準均降低20%。

第十五條 參保居民住院治療時,對超過起付標準以上的醫(yī)療費用,三級醫(yī)療機構(gòu)按60%比例支付,二級醫(yī)療機構(gòu)按70%比例支付,一級醫(yī)療機構(gòu)按90%比例支付,低于起付標準的醫(yī)療費用由個人自付。參保居民使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費用,其支付比例在同級醫(yī)院原報銷比例的基礎(chǔ)上提高10%。

第十六條 居民醫(yī)療保險基金最高報銷住院費限額:中小學(xué)生和少年兒童每人每年4萬元;低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農(nóng)村多殘疾戶中的殘疾人、無經(jīng)濟收入或無生活來源的三級殘疾人、五保戶、二女結(jié)扎戶每人每年3.5萬元;其他居民每人每年3萬元。

第十七條 參保居民一個年度內(nèi)住院費用個人自付部分累計超過1萬元以上,超出部分按照60%給予補助,最高補助限額6萬元。

第十八條 參保居民每人每年從居民基本醫(yī)療保險基金中按20元標準建立個人賬戶,用于當年參保居民門診醫(yī)療費用支出。

第十九條 參保居民患惡性腫瘤(白血病)放化療、腎衰竭透析治療、器官移植的抗排異治療、屬高度危險組和極度危險組的原發(fā)性高血壓、出現(xiàn)右心衰竭的肺原性心臟病、處于活動期的慢性肝炎、糖尿病伴并發(fā)癥、處于活動期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生性障礙性貧血、甲亢、精神病的門診特殊病種,其門診費用500元以上部分,按照70%報銷,其中:前3種病種一個年度內(nèi)最高報銷限額2萬元,后9種病種一個年度內(nèi)最高報銷限額3000元。

第二十條 凡在定點醫(yī)療機構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保),城市居民一次性補助醫(yī)療費用500元,農(nóng)村居民由衛(wèi)生部門按照有關(guān)規(guī)定給予補助后,剩余費用由統(tǒng)籌基金補助,但補助總額不超過500元。

第二十一條 中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無責任人的意外傷害事故,其門診醫(yī)療費用超過100元以上部分,按60%報銷,每人每次最高報銷限額為3000元。

第二十二條 下列醫(yī)療費用,不屬于居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)掛號、伙食、陪床和療養(yǎng)的費用;

(二)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用;

(三)交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害明確由第三方負責的費用;

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個人承擔責任所發(fā)生醫(yī)療費用;

(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用;

(六)個人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用,如自殺、自傷等(精神病除外);

(七)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用。

第二十三條 居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及國家和省上的規(guī)定執(zhí)行。并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄,其報銷比例在同級醫(yī)院原報銷的基礎(chǔ)上高于非基本藥物10%。

第二十四條 參保居民住院實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理(定點醫(yī)療機構(gòu)名單由市人力資源和社會保障局向社會公布)。

第二十五條 居民醫(yī)療保險實行首診負責制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民住院時應(yīng)就近選擇具有定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級及其以下醫(yī)院為首診醫(yī)療機構(gòu)。對診斷、治療有困難的疾病,按照逐級轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治;對于上級醫(yī)院已經(jīng)確診且下級醫(yī)療機構(gòu)能夠治療的疾病,實行由上向下轉(zhuǎn)院制度。

參保居民轉(zhuǎn)入本地上級醫(yī)院或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,須經(jīng)原醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長簽字,報縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查同意后方可轉(zhuǎn)診。

第二十六條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住、探親、農(nóng)村在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民,因病住院治療的,應(yīng)在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

異地住院醫(yī)療費用先由個人墊付,憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收費收據(jù),務(wù)工人員和學(xué)生還要出具務(wù)工單位及學(xué)校證明等資料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第二十七條 居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付期限從當年1月1日至12月31日止。參保居民在當年12月31日仍住院的,費用按下年度標準結(jié)算。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù),嚴格掌握出入院標準,做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù),為參?；颊咛峁┟咳召M用明細清單,使用醫(yī)療保險目錄以外的藥物和治療時,要征得參保患者同意。

第二十九條 居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專款專用,不得擠占挪用?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。

第三十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季向社會公布基金的收支情況,定點醫(yī)療機構(gòu)每月向社會公布醫(yī)療費用報銷情況,接受財政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計部門要每年對基金收支情況進行專項審計。

第三十一條 居民醫(yī)療保險工作人員有下列行為之一的,按有關(guān)規(guī)定依法給予處理。

(一)審核、支付醫(yī)療費等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便收受他人財物、謀取私利的;

(三)造成居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的。

第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的,由市人力資源和社會保障局依據(jù)協(xié)議處理。

第三十三條 參保居民將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險基金的,除追回所發(fā)生的全部費用外,并依法給予處理。

第三十四條 成立金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局,主要負責擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法,編制基金預(yù)決算和年度工作計劃,聽取年度基金收支情況,并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素提出調(diào)整意見,報市人民政府同意后實施。

第三十五條 居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費按參保人數(shù)每人每年1元列入市級財政預(yù)算,主要用于支付鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)等有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費。

第三十六條 本辦法實施后,原《金昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補助暫行辦法》(金昌市人民政府令2006年第12號)、《金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2008年第10號)、《金昌市新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療試行辦法》(金昌市人民政府令2008年第13號)和《關(guān)于調(diào)整金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的會議紀要》(金昌市政府市長辦公會議紀要2008年第40號),同時廢止。

第三十七條 本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行,有效期5年。