第一章參保登記

第一條 符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)幼兒(以下簡稱學(xué)生)，到所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù);其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)。

第二條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時需提供以下資料:

(一)戶口薄及復(fù)印件(學(xué)生除外)1份;

(二)身份證及復(fù)印件(學(xué)生除外)1份;

(三)1寸近期免冠彩照2張(學(xué)生、幼兒1張);

屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、"三無人員"，還需提供證明其身份的《自貢市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》(一、二級殘疾人)及復(fù)印件或其他證明。

第三條 參保居民(含在校學(xué)生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒)中享受政府特殊補(bǔ)助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機(jī)構(gòu)、單位應(yīng)在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)基礎(chǔ)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按規(guī)定享受政府補(bǔ)助待遇。

第二章基金籌集

第四條 2008年度學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個人繳納后的差額部分由政府補(bǔ)助資金予以補(bǔ)助。以后每個年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障局會同市財(cái)政局予以確定和公布。

第五條 新參保的居民，辦理參保手續(xù)當(dāng)月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助;上年12個月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時，享受政府特殊補(bǔ)助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補(bǔ)助;已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費(fèi)時，享受政府特殊補(bǔ)助。

第六條 同時具備享受政府特殊補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。

第七條城鎮(zhèn)居民實(shí)行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)辦法。學(xué)生繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費(fèi)時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)。

第八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)的居民，續(xù)保時應(yīng)一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)。

第九條 學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站出具的"城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書"到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)票據(jù)。

第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)后，于每月的 20日前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月21日至當(dāng)月20日期間內(nèi)參(續(xù))保人員的基礎(chǔ)資料及繳費(fèi)信息，并核銷票據(jù);醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與各組織機(jī)構(gòu)或單位對賬。各當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月30日前完成已繳費(fèi)人員參(續(xù))保生效的確認(rèn)工作，并在規(guī)定時間內(nèi)核發(fā)自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。

第十一條 參保居民戶口外遷、中斷繳費(fèi)、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費(fèi)均不予退還。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶，財(cái)政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。各組織機(jī)構(gòu)、單位收取的個人參保費(fèi)用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財(cái)政基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩?/p>

第十三條 有條件的單位，對所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助可在單位福利費(fèi)中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院(含符合特殊疾病門診治療)執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》(自勞發(fā)〔2000〕249號)，超出《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個人負(fù)擔(dān)。

第十六條 城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷實(shí)行單次住院結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付限額以下符合報(bào)銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實(shí)行最高支付限額。

(一)起付線標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元。

(二)起付線以上的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例:三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)65%，學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童的報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

(三)最高支付限額:每人每年20000元(含特殊疾病門診費(fèi)用)。

第十七條 參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，首先自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報(bào)銷。異地安置人員按本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報(bào)銷。

第十八條 經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)次起付線，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付期限:

(一)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(二)2009年1月1日以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(三)參保中斷一年后繳費(fèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳以前年度全額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條 新生兒在辦理戶口登記后一個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形:

(一)因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(二)市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(三)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(五)出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費(fèi)用;

(六)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(七)弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其他不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

第四章定點(diǎn)服務(wù)管理

第二十二條 市、區(qū)(縣)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 市內(nèi)住院及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

(1)參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(2)病員入院時，應(yīng)按醫(yī)院要求預(yù)交個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)。出院時按照多退少補(bǔ)原則結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院直接與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 外地住院及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

(1)參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院以及異地安置人員住院(入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后，2個月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定報(bào)銷住院費(fèi)。

(2)報(bào)銷住院費(fèi)需提供的資料:出院證明、住院費(fèi)明細(xì)清單(應(yīng)標(biāo)明收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、單價、數(shù)量、總價)、住院病案首頁復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件、有效收費(fèi)發(fā)票、醫(yī)保證、卡。

第二十五條 特殊疾病的辦理及費(fèi)用報(bào)銷

(1)惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費(fèi)，每半年視同單次住院費(fèi)報(bào)銷一次。

(2)腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查費(fèi)用和在備案供藥機(jī)構(gòu)購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費(fèi)，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷一次。

(3)患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明(有住院史的提供住院病歷復(fù)印件)、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。

(4)居民醫(yī)保特殊疾病的認(rèn)定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

(一)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。(1)經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥;不具備診治、搶救條件的危重病癥;因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項(xiàng)目而無法對急難危重患者進(jìn)行救治的。(2)診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行后續(xù)治療的。

(二)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。(1)主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會診同意后填寫《自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。(2)轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點(diǎn)三級綜合醫(yī)院出具"轉(zhuǎn)院建議"，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。緊急情況，憑"轉(zhuǎn)院建議"先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。(3)轉(zhuǎn)省外上級醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的"轉(zhuǎn)院建議"，經(jīng)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的"轉(zhuǎn)院建議"先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批登記手續(xù)。

(三)二、三級定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

(四)未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金不予支付。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對其就醫(yī)證、卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

第二十九條 凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。

第三十條 使用"乙類目錄"藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。

第三十一條 出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病為3-5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條 居民醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算。

第三十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營;要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時支付醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條 各區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級財(cái)政專戶;各區(qū)(縣)財(cái)政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財(cái)政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 市勞動保障部門對區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金財(cái)務(wù)管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動保障局、區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上月的基金收支報(bào)表。

各級勞動保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各區(qū)(縣)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，參保居民代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)基金的社會監(jiān)督。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金;構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。

(一)將本人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的;

(二)用他人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》冒名就診的;

(三)私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)發(fā)票，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(四)利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開購藥品進(jìn)行非法倒賣的;

(五)其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。

(一)為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的;

(二)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的;

(三)未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的;

(四)對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M(fèi)用的;

(五)無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?

(六)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的;

(七)將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)用或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(八)采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(九)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(十)不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的;

(十一)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任:

(一)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(二)貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

(四)違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(五)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第三十九條 勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任:

(一)對舉報(bào)的違法行為不及時查處的;

(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

第七章附則

第四十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站應(yīng)自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動后兩個月內(nèi)到所在區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理組織機(jī)構(gòu)登記。學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)到所在區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理。

第四十一條辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)登記的組織機(jī)構(gòu)、單位，按《暫行辦法》規(guī)定的職責(zé)和我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)宣傳、動員和組織居民參保。具體職責(zé)為負(fù)責(zé)轄區(qū)或管理范圍內(nèi)居民的參保登記、醫(yī)保證、卡發(fā)放、信息變更、續(xù)保繳費(fèi)和咨詢服務(wù)等工作。

第四十二條組織機(jī)構(gòu)、單位應(yīng)對其提供的基礎(chǔ)資料真實(shí)性負(fù)責(zé)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定對參保單位經(jīng)辦的事務(wù)進(jìn)行定期或不定期稽核時，應(yīng)予積極配合并如實(shí)提供相關(guān)資料。

第四十三條 組織機(jī)構(gòu)、單位向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)或變更參保居民個人基礎(chǔ)資料時，應(yīng)使用我市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的管理軟件，以電子文檔方式交換數(shù)據(jù)，并按要求報(bào)送紙質(zhì)資料存檔。

第四十四條本實(shí)施細(xì)則自公布之日起實(shí)施。

第四十五條本實(shí)施細(xì)則由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。