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第一章 總 則

第一條 為健全我縣醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，制定本試行辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行以戶為單位，個(gè)人繳費(fèi)與政府資助、社會(huì)捐助相結(jié)合，提供住院和規(guī)定的慢性病門診治療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)遵循"低水平、廣覆蓋"，"權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)"，"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則。

第三條 本辦法適用于我縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。

第四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和監(jiān)督。所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

鎮(zhèn)政府和縣直有關(guān)部門按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章 保險(xiǎn)范圍和對(duì)象

第五條 凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民(在校學(xué)生不受戶口限制)，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 資金籌集和管理

第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源:

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)財(cái)政補(bǔ)助的資金;

(三)社會(huì)捐助的資金;

(四)保險(xiǎn)基金利息收入。

第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

(一)全日制中小學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元;

(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費(fèi)80元;

(三)其它城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)260元，其中男60周歲、女50周歲以上的低保對(duì)象繳費(fèi)100元，未就業(yè)殘疾人繳費(fèi)100元。

第八條 財(cái)政、民政、殘聯(lián)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn):

(一)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年45元，其中省財(cái)政補(bǔ)助30元，縣財(cái)政補(bǔ)助15元;

(二)男60周歲、女50周歲以上的低保對(duì)象，每人每年由民政部門補(bǔ)助100元;

(三)未就業(yè)的殘疾人，每人每年由殘聯(lián)補(bǔ)助100元。

第九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)縣政府批準(zhǔn)。

第十條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年度于每年6月底前一次性繳納(全日制中小學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)一次性繳納)，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的參保居民人數(shù)，經(jīng)審核后，每年6月底前將各項(xiàng)補(bǔ)助資金一次性劃入縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

第四章 登記繳費(fèi)

第十三條 符合條件的城鎮(zhèn)居民以參保單位辦理參保登記手續(xù)。各鎮(zhèn)居民以勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保單位，其中廬城鎮(zhèn)以小區(qū)委為參保單位;在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，其中各鎮(zhèn)中小學(xué)以鎮(zhèn)中心學(xué)校為參保單位。

第十四條 參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。

第五章 保險(xiǎn)待遇

第十五條 參保人員住院治療的，基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

第十六條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用以后，按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付(見下表)。

第十七條 轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，基金支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為每人每年35000元。

第十九條 參保人員患有規(guī)定的慢性病，門診治療費(fèi)用全年超過(guò)600元以上的部分，在扣除醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用后，按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付(見下表)。

門診慢性病病種比照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，最高支付限額為每人每年3000元。

第二十條 參保人員超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大的，按照皖政辦〔2005〕40號(hào)檔規(guī)定，由民政部門給予救助。

第二十一條 學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，治療終結(jié)后，門(急)診醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為:超過(guò)100元以上的部分由基金支付50%，最高限額每人每年1000元;意外傷害直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付5000元。

第六章 就醫(yī)管理

第二十二條 參保人員因病需要治療，可選擇本縣任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員不在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其治療費(fèi)用不得從基金中支付。

第二十三條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，并報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的，費(fèi)用自理。

第二十四條 參保人員住院和慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍,按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。

第二十五條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故，以及赴港、澳、臺(tái)和國(guó)外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。

第七章 費(fèi)用結(jié)算

第二十六條 參保人員住院和門診慢性病治療個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算;屬于基金支付的部分，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員轉(zhuǎn)到縣外住院治療的，暫由個(gè)人全額支付住院醫(yī)療費(fèi)用，待出院后1個(gè)月內(nèi)，憑異地住院醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單、住院發(fā)票單據(jù)等，到同意轉(zhuǎn)出的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第八章 附 則

第二十七條 符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)條件的居民應(yīng)在規(guī)定時(shí)間參保，否則，除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學(xué)校學(xué)生外，其它城鎮(zhèn)居民參保，應(yīng)從本辦法實(shí)施年度起補(bǔ)繳費(fèi)用，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基金不予支付，并在補(bǔ)繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條 本辦法實(shí)施后遷入的城鎮(zhèn)居民(不含學(xué)生)落戶兩年后，方可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。轉(zhuǎn)戶前為我縣農(nóng)民的，轉(zhuǎn)戶后兩年內(nèi)可在原戶籍所在地參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十九條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊等，致使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，依法給予行政處分;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十條 本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

實(shí)施日期

本辦法自2007年7月1日起施行。[1]