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第一章總則

第一條(目的和依據)

為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(管理部門)

上海市醫(yī)療保險局(以下簡稱市醫(yī)保局)是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責本轄區(qū)內的基本醫(yī)療保險管理工作。

市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責醫(yī)療保險費的征繳工作。

上海市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)是本市醫(yī)療保險經辦機構，負責醫(yī)療費用的結算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫(yī)療帳戶)的管理工作。

第二章登記和繳費

第四條(登記手續(xù))

用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù);其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關情形發(fā)生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應當根據市醫(yī)保局的要求進行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

第五條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)

在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。

在職職工個人應當按其繳費基數2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第六條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按其繳費基數10%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。

第七條(醫(yī)療保險費的列支渠道)

用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第八條(征繳管理)

用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

第九條(基本醫(yī)療保險基金)

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十條(個人醫(yī)療帳戶的建立)

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。

第十一條(個人醫(yī)療帳戶的資金計入)

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右計入個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標準，按照不同年齡段有所區(qū)別。

在職職工的年齡段劃分為:

(一)34歲以下的;

(二)35歲至44歲的;

(三)45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為:

(一)退休至74歲以下的;

(二)75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的具體標準及其調整，由市醫(yī)保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第十二條(個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入)

職工應當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條規(guī)定計入資金。

第十三條(個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息)

個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。

個人醫(yī)療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。

第十四條(個人醫(yī)療帳戶資金的查詢)

職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應當為職工查詢提供便利。

第十五條(附加基金)

用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)。

第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務的提供

第十六條(定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的定義)

本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可并經市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結算關系的醫(yī)療機構。

本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監(jiān)督管理部門批準取得經營資格并經市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結算關系的藥品零售企業(yè)。

第十七條(定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務要求)

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結算。

第十八條(診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準)

本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關部門根據國家規(guī)定制定。

第十九條(職工的就醫(yī)和配藥)

職工可以到本市范圍內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

職工可以在定點醫(yī)療機構配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫(yī)療機構就醫(yī)。

第二十條(醫(yī)療保險憑證)

職工在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。

定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

第五章醫(yī)療費用的支付

第二十一條(職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件)

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，自繳納醫(yī)療保險費的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇;未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位按照有關規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

職工到達法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領取養(yǎng)老金的當月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入其個人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入;其醫(yī)療費用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

本辦法施行前已按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

第二十二條(在職職工門診急診醫(yī)療費用)

在職職工一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

第二十三條(退休人員門診急診醫(yī)療費用)

退休人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用):

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的,門急診自負段標準為300元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

第二十四條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)

職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療(以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療)所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

第二十六條(退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元;2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第二十八條(部分特殊病種的醫(yī)療費用支付)

職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫(yī)療費用根據國家和本市的有關規(guī)定由用人單位負擔。

第二十九條(不予支付的情形)

有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付:

(一)職工在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用;

(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。

第六章醫(yī)療費用的結算

第三十條(醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣)

職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理:

(一)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構應當如實記帳;

(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應當向職工收取。

第三十一條(醫(yī)療費用的申報結算)

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。

定點醫(yī)療機構對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。

職工對根據本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結算。

第三十二條(醫(yī)療費用的核準與撥付)

區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結算的醫(yī)療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫(yī)保局。

市醫(yī)保局應當在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。

經市醫(yī)保局核準的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付;經市醫(yī)保局核準不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。

第三十三條(醫(yī)療費用的結算方式)

市醫(yī)保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用;超出結算標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構按照規(guī)定分擔。

第三十四條(申請費用結算中的禁止行為)

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據等不正當手段，結算醫(yī)療費用。

第三十五條(監(jiān)督檢查)

市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應當對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、個人的有關醫(yī)療費用結算情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個人應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。

個人門診急診就醫(yī)的次數或者發(fā)生的費用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對其采取改變費用結算方式的措施。

第七章法律責任

第三十六條(定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任)

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款;情節(jié)嚴重的，可以中止其基本醫(yī)療保險結算關系或者取消其定點資格。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的相關科室和工作人員嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險費用結算支付的措施。

第三十七條(個人違法行為的法律責任)

個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1萬元以下罰款。

第三十八條(醫(yī)保管理部門違法行為的法律責任)

醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條(醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督)

統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ茫斀邮苁腥嗣裾⒌纳鐣ｋU基金監(jiān)督組織以及財政、審計部門的監(jiān)督。

統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險)

本市城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條(延長工作年限人員的特別規(guī)定)

到達法定退休年齡，根據國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行;辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條(社會化管理過渡期)

本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫(yī)療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規(guī)定。

第四十三條(門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額的調整)

門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案由市醫(yī)保局會同有關部門研究、論證后報市人民政府，經市人民政府同意后公布執(zhí)行。

施行日期

本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發(fā)布的有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。