第十七條 職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。

(一)個人賬戶的配置

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。

其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲(含)至退休年齡(含未辦理退休手續(xù)的人員)的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上年度12月31 日年齡計算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人賬戶記入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費。

5.個人賬戶實行獨立核算。個人賬戶的計息辦法:當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個人賬戶超支不補，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

6.辦理了異地安置手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費，也可按本人意愿每年提取一次。

(二)統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制。職工醫(yī)保基金的收支接受同級財政、審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)?；鹗罩н\行及管理情況的匯報，實施社會監(jiān)督。

第四章職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。

第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍:允許支付參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的個人自付部分費用;允許參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具) 〔(食)藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號〕、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號)、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具)等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍:參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院費和門診特殊病種的醫(yī)療費。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元;年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%(但最低不得低于300元)。

(二)統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費用和門診特殊病種的醫(yī)療費，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定支付比例。具體為:一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別執(zhí)行。

(三)最高支付限額根據(jù)繳費年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費年限;職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的年限計算為實際繳費年限。

2.繳納職工醫(yī)保費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額(含門診特殊病)為6萬元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

(四)退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工增加3個百分點。

(五)參保人員住院治療期間(包括特殊病門診期間)使用《河北省醫(yī)療保險服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格目錄》(以下簡稱《診療目錄》)中所列職工醫(yī)保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(六)參保人員住院治療期間(包括特殊病門診期間)根據(jù)病情使用《河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)中"乙類藥品"時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進(jìn)口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(七)參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

(八)參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀費用與住院費用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

(九)參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安置人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個年度最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)應(yīng)當(dāng)從生育保險基金支付的;

(六)有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗收合格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點資格。

第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅持"因病施治，合理檢查，有效治療"，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，要嚴(yán)格執(zhí)行《診療目錄》、《藥品目錄》的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新項目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡(醫(yī)?？?到我市任何一家與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含二級以上?？漆t(yī)院)提出轉(zhuǎn)院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費用自理。

第六章費用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實行"總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)"的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(包括門診特殊病期間)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算;應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的費用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算費用時，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實際，會同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法。

第七章法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的;拒不出具終止或者解除勞動關(guān)系證明的;未按時足額繳納職工醫(yī)保費的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從職工醫(yī)保基金中獲取的費用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；?、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章附則

第四十三條 職工醫(yī)保費率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\行情況及國

家、省有關(guān)政策適時提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案(試行)》的通知(張政〔2000〕22號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》的通知(張政〔2000〕23號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等五個文件的通知(張政〔2001〕12號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工(企業(yè))補充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知(張政〔2001〕14號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理暫行辦法》的通知(張政〔2001〕15號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》的通知(張政〔2002〕3號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《〈張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案(試行)〉和〈張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法(試行)修改意見〉》的通知(張政〔2002〕16號)、張家口市人民政府關(guān)于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知(張政〔2003〕14號)、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局《關(guān)于我市醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見》的通知(政辦字〔2005〕73號)、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財政局《關(guān)于市本級醫(yī)療保險有關(guān)政策的調(diào)整意見》的通知(張政辦〔2006〕4號)、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標(biāo)準(zhǔn)的通知(政辦字〔2008〕181號)同時廢止。