唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法

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第一章

總則

第一條為了維護(hù)女職工合法權(quán)益，保障城鎮(zhèn)職工計(jì)劃生育期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》、《河北省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》(冀政〔2007〕34號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合唐山實(shí)際，制定本辦法。

第二條生育保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、參保范圍與現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、參保范圍相一致。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加生育保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員必須同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證為參加生育保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的職工兌現(xiàn)生育保險(xiǎn)待遇。

第三條縣級(jí)以上人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)生育保險(xiǎn)的管理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。人口和計(jì)劃生育、衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)的其他有關(guān)工作。

第二章

生育保險(xiǎn)基金

第四條生育保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成:(一)用人單位

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繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);(二)生育保險(xiǎn)基金利息;(三)延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;(四)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

第五條生育保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)"以支定收，收支平衡"的原則籌集。用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)相同。機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工工資總額的0.25%，其他用人單位為0.8%，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為0.25%。生育保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

第六條用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)、足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條退休人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員退休后也不再享受生育保險(xiǎn)待遇。

第八條生育保險(xiǎn)基金用于下列支出:(一)女職工孕產(chǎn)休假期間的生育津貼;(二)女職工生育醫(yī)療費(fèi)用;(三)職工計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。

第九條生育保險(xiǎn)基金存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶、單獨(dú)建賬、?？顚Ｓ茫瑢?shí)行收支兩條線。任何單位或者個(gè)人不得將生育保險(xiǎn)基金挪作他用。

第十條人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;財(cái)政和審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

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第三章

生育保險(xiǎn)待遇

第十一條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省、市的計(jì)劃生育政策和有關(guān)規(guī)定。

第十二條用人單位參加生育保險(xiǎn)后，其職工從繳費(fèi)當(dāng)月起享受生育保險(xiǎn)待遇。以靈活就業(yè)形式參加生育保險(xiǎn)的人員，本辦法出臺(tái)前已將職工醫(yī)保費(fèi)繳至2011年12月31日的，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)享受生育保險(xiǎn)待遇，生育保險(xiǎn)費(fèi)從2012年1月1日起繳納。本辦法出臺(tái)后新參加醫(yī)療、生育保險(xiǎn)的，等待期與職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致，等待期滿后享受生育保險(xiǎn)待遇。

第十三條用人單位中斷繳費(fèi)期間職工不享受生育保險(xiǎn)待遇，后續(xù)補(bǔ)繳的，中斷期間發(fā)生的各項(xiàng)生育醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付;以靈活就業(yè)形式參加生育保險(xiǎn)的人員斷保后，續(xù)保繳費(fèi)、等待期等規(guī)定與職工醫(yī)保一致，中斷繳費(fèi)期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第十四條機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位女職工和以靈活就業(yè)形式參加生育保險(xiǎn)的人員生育或終止妊娠，其生育津貼為本人工資，由原渠道支付。

第十五條用人單位女職工計(jì)劃內(nèi)生育或終止妊娠，下列情況享受生育津貼:

(一)懷孕不滿2個(gè)月終止妊娠，享受20天生育津貼;

(二)懷孕滿2個(gè)月不滿4個(gè)月終止妊娠，享受30天生

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育津貼;

(三)懷孕滿4個(gè)月不滿6個(gè)月終止妊娠，享受42天生育津貼;

(四)懷孕滿6個(gè)月以上分娩或終止妊娠，享受90天生育津貼;

(五)下列情況下增加生育津貼:

1、難產(chǎn)的(指剖宮產(chǎn)、人工干預(yù)分娩)，增加15天生育津貼;

2、多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼;

3、女職工晚育(滿24周歲以上第一次生育的)，增加45天生育津貼;

4、產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的增加30天生育津貼。

生育津貼計(jì)算:職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數(shù)。生育津貼低于女職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

生育津貼是女職工產(chǎn)假期間的工資，女職工休產(chǎn)假期間單位要為其繳納社會(huì)保險(xiǎn)，其中職工個(gè)人繳費(fèi)部分可由企業(yè)從生育保險(xiǎn)津貼中代扣代繳。

生育津貼不得低于當(dāng)?shù)芈毠ぷ畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條女職工計(jì)劃內(nèi)生育或終止妊娠，生育津貼由所

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在單位負(fù)責(zé)辦理申領(lǐng)手續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后按規(guī)定撥付到用人單位，由用人單位支付本人或家屬。女職工生育過(guò)程中或生育后在享受生育津貼時(shí)間內(nèi)死亡(包括終止妊娠后死亡)，生育津貼計(jì)算為生育前半個(gè)月起至死亡之日止。

第十七條女職工計(jì)劃內(nèi)生育在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)，因生育所發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中按標(biāo)準(zhǔn)支付。

女職工因計(jì)劃內(nèi)生育引起并發(fā)癥的(標(biāo)準(zhǔn)另行制定)，治療并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，或者休假期間治療其他疾病的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條生育保險(xiǎn)基金支付計(jì)劃內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額支付。

孕期產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、懷孕四個(gè)月不滿七個(gè)月終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費(fèi)每次補(bǔ)貼100元，不超過(guò)5次;

2、懷孕七個(gè)月以上生育或終止妊娠的除享受生育津貼外，產(chǎn)前門診檢查費(fèi)每次補(bǔ)貼100元，不超過(guò)8次;

住院生育費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、順產(chǎn)(含7個(gè)月以上引產(chǎn))最高支付1800元;

2、人工干預(yù)分娩:⑴手剝胎盤術(shù)、人工破膜術(shù)、人工剝膜術(shù)、靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)等項(xiàng)目的最高支付2100元;⑵子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù)分

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娩等項(xiàng)目的最高支付2300元;⑶子宮破裂次全切術(shù)、子宮破裂全切術(shù)的最高支付2500元;

3、剖宮產(chǎn)最高支付2800元;

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補(bǔ)貼500元。

第十九條職工實(shí)施下列計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付:(一)孕情、環(huán)情檢查，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查;(二)終止妊娠手術(shù)及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查;(三)輸精(卵)管結(jié)扎手術(shù)及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查;(四)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所致，并經(jīng)縣級(jí)以上人口和計(jì)劃生育部門組織專家組鑒定，確定為并發(fā)癥的診斷及治療費(fèi)用(個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施節(jié)育手術(shù)或者恢復(fù)生育手術(shù)造成并發(fā)癥的診治除外)。

第二十條生育保險(xiǎn)基金支付計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額支付(符合國(guó)家政策規(guī)定超過(guò)限額部分由原渠道解決)。具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、妊娠兩個(gè)月以上7個(gè)月以下住院引產(chǎn)補(bǔ)貼最高支付800元(7個(gè)月以上引產(chǎn)按生育處理)，兩個(gè)月以上7個(gè)月以下門診引產(chǎn)補(bǔ)貼最高支付400元;

2、節(jié)育手術(shù)每例最高補(bǔ)貼1500元;

3、復(fù)通手術(shù)每例最高補(bǔ)貼2500元;

4、門診戴環(huán)、取環(huán)每次補(bǔ)貼50元;發(fā)生環(huán)鑲嵌等住院按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

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5、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所致并發(fā)癥的診斷及治療費(fèi)用每年最高支付3000元。

第二十一條因急診、轉(zhuǎn)院、常駐外地、出差探親在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險(xiǎn)費(fèi)用，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

第二十二條生育保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用:

(一)早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的費(fèi)用;

(二)不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用;

(三)因犯罪、酗酒、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)職工計(jì)劃內(nèi)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)未采取避孕節(jié)育措施懷孕而實(shí)施終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)胚胎移植的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;

(八)不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;

(九)女職工出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的生育費(fèi)用;

(十)未經(jīng)批準(zhǔn)自行恢復(fù)生育手術(shù)的;

(十一)違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定生育或者實(shí)施生

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育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條參保男職工配偶未參加生育保險(xiǎn)的，從男職工享受生育保險(xiǎn)待遇之日起，符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照男職工所在統(tǒng)籌地生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的50%，從生育保險(xiǎn)基金中支付，不享受生育津貼待遇。

符合上述規(guī)定的，憑男職工配偶居住地社區(qū)、村委員會(huì)出具的無(wú)工作單位的證明、結(jié)婚證、出生證、生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的證明以及所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的有效憑據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

第四章

生育保險(xiǎn)管理

第二十四條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)置婦產(chǎn)科的，可申請(qǐng)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。職工計(jì)劃內(nèi)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，應(yīng)到與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十五條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第二十六條生育保險(xiǎn)基金支付計(jì)劃內(nèi)生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)的范圍，按照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生

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育保險(xiǎn)藥品目錄》、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出范圍的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付，低于補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的部分據(jù)實(shí)結(jié)算。

第二十七條女職工領(lǐng)取生育津貼，由單位專管員到參保登記地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，并提交人口和計(jì)劃生育部門出具的計(jì)劃生育證明和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)證明。

第五章

法律責(zé)任

第二十八條人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)違反生育保險(xiǎn)政策的行為視情節(jié)輕重可給予行政處罰，違反政策行為方對(duì)處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

第二十九條用人單位未按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定加收滯納金。滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。

第三十條職工以非法手段騙取生育保險(xiǎn)待遇，虛報(bào)、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門依法如數(shù)追回虛報(bào)、冒領(lǐng)的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的責(zé)任。

第三十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，有下列行

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為之一的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令改正。造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源和社會(huì)保障部門追回流失的生育保險(xiǎn)基金，并依法對(duì)主管人員、直接責(zé)任人或者其法定代表人給予行政處分，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理:(一)擅自多收或減免應(yīng)當(dāng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用的;(二)無(wú)故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付生育保險(xiǎn)金的;(三)濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險(xiǎn)基金流失的;(四)截留、侵占、挪用、貪污生育保險(xiǎn)基金的。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成生育保險(xiǎn)基金損失的，追回違規(guī)資金，給予行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格:(一)將未參加生育保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付的;(二)將超出統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付的;(三)采取其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金的。