保險作用

雖然醫(yī)保政策在改革過程中逐步增加了覆蓋范圍，不少地區(qū)都將少兒納入了基本醫(yī)保范圍，但社會醫(yī)保"低保障、廣覆蓋"的原則決定了其保障限制多、用藥種類覆蓋少的特點，尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物，不僅非常昂貴，而且均屬于自費范疇。

更令人擔(dān)憂的是我國醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平高的城市醫(yī)院往往出現(xiàn)"一床難求"的窘境，惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報銷手續(xù)，都令人在就醫(yī)時心力交瘁。

另一方面，孩子的免疫系統(tǒng)尚未強固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機能尚未發(fā)育健全、適應(yīng)能力差，正是疾病的高發(fā)階段。特別是0~6歲的幼兒，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等，住院風(fēng)險也較高。

此外，孩子天性喜歡探索世界，殊不知意外往往就這樣發(fā)生，有時盡管小傷小碰，但由于兒童抵抗力較低，產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多，住院和治療費用也不菲。

針對這些情況，為了彌補社保缺點，加強孩子的醫(yī)療保障水平，家長是很有必要給孩子增加必要的少兒醫(yī)療保險，保證孩子的健康成長的。

保險責(zé)任

在保險合同有效期間內(nèi)，依據(jù)保險公司的相關(guān)規(guī)定，保險公司將承擔(dān)如下的少兒醫(yī)療保險的保險責(zé)任:

在保險期間內(nèi)，被保險人自合同生效日零時起因意外傷害原因或自合同生效日零時起滿30 日后(若續(xù)保，則續(xù)保合同項下沒有該 30 日的限制)因疾病原因在醫(yī)院住院治療，對其自住院之日起 90 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用分情況承擔(dān)給付住院醫(yī)療費用保險金的責(zé)任:

情況一:若被保險人參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機構(gòu)、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)所予補償后的余額按下表的比例一分段計算住院醫(yī)療費用保險金。

情況二:若被保險人未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機構(gòu)、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)所予補償后的余額按下表的比例二分段計算住院醫(yī)療費用保險金。

責(zé)任免除

因下述一種或多種情形導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:

1. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2. 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

3. 被保險人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品;

4. 被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車;

5. 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

6. 被保險人從事高風(fēng)險運動，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險、蹦極、駕駛滑翔機、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等;

7. 未告知的既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;

8. 被保險人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;

9. 被保險人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;

10. 被保險人療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復(fù)治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫(yī)療事故;

11. 被保險人患精神疾病(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類( ICD-10 )》為準);

12. 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

13. 核爆炸、核輻射或核污染。

被保險人因上述情形或于上述期間身故的，本合同效力終止。若對被保險人未發(fā)生過保險金給付，本公司向投保人退還未滿期凈保費;否則，不予退還。

投保事項

我們通常接觸的少兒醫(yī)療保險有兩類:少兒社保和商業(yè)少兒健康保險。少兒社?？梢詾樾∨笥烟峁┳罨镜尼t(yī)療保障。雖然賠付比例和最高給付數(shù)不如商業(yè)保險。但是它也有兩大優(yōu)點。

01 / 0歲至16歲:少兒消費型重疾險

大部分門急診和住院費用被社保型醫(yī)療險解決后，如果有重大疾病，自費部分的金額也不是小數(shù)目，比如醫(yī)保目錄外的藥品和器材是全額自費的，重大疾病的治療費用也可能超過少兒醫(yī)保的最高報銷額。這幾部分的支出只能通過商業(yè)重疾險分擔(dān)。

商業(yè)重疾險的好處是除了報銷型，還有更方便的給付型--不需事后報銷，疾病確診后持正規(guī)醫(yī)院的確診報告和醫(yī)師級醫(yī)生出具的診斷報告，就能向保險公司申請理賠。

保額直接支付而且沒有使用限制，比報銷型保險更加實用和及時。但給付型醫(yī)療險只保住院的費用，而補貼部分通常低于80元/天，一般最多只能賠30天，遠遠低于實際費用。

從發(fā)生重大疾病的概率考慮，每年給孩子買消費型重疾險。因為消費險的保費低、保額高，更適合應(yīng)對兒童重大疾病這一類小概率但大開銷的情況。

通常兒童消費型重疾險一年保費幾百元，而相同保額的返還險，一年保費幾千元，占用資金多，如果投保期間沒有發(fā)生重大疾病的理賠，到期保費返還收益率極低。

住院費用一般包括幾大項:醫(yī)藥費(非自費藥與自費藥)、檢驗費、床位費、膳食費、手術(shù)費等。一些少兒醫(yī)療險對醫(yī)藥費一項可報銷的上限設(shè)置得高，其他費用的補充卻不足或是條款含混。

因此，投保費用型保險時，最好選擇醫(yī)藥費、檢驗費、床位費等項目羅列明確，并且注明了可報銷比例的保險產(chǎn)品。

但商業(yè)兒童醫(yī)療險的保額存在制度性的限制。成人保險保障的是被保險人未來創(chuàng)造收入的能力，但保期內(nèi)的少年兒童不具備這種能力。所以，除非附加了壽險責(zé)任，否則中國法律規(guī)定給付型保險的保額上限為5萬元，北京、上海、廣州等少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達城市放寬到10萬元。

02 / 6歲以后:商業(yè)意外險附加醫(yī)療保障

0歲至5歲的孩子出現(xiàn)先天性的疾病、夭折的概率較高。出生6個月后來自母體的抗體消失，發(fā)生各種門急診疾病的機會增加，而3歲至6歲的孩子在幼兒園更容易接觸到傳染性疾病，抗體會隨著一次次生病不斷增強。在這個階段給孩子補充商業(yè)醫(yī)療險最實用。

這時應(yīng)該側(cè)重實報實銷的費用型住院醫(yī)療保險，還可以添一份住院津貼保險，彌補家長為照顧生病孩子而耽誤的工作收入。

孩子入學(xué)后感染疾病的幾率下降，但發(fā)生意外的幾率變高。因此學(xué)齡兒童除了基本醫(yī)療保障外，可以選擇補充附加醫(yī)療保障的商業(yè)意外險，意外產(chǎn)生的門診和住院費用支出也能報銷。