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第一章

第一條 為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實施、城鎮(zhèn)居民繳費和政府補助相結合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

第三條 居民醫(yī)保應堅持以下原則:低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應;重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助;政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進;以收定支，收支平衡，略有結余;統(tǒng)籌協(xié)調，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、鐵嶺經濟開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實行市統(tǒng)籌。

第五條 勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協(xié)調工作。醫(yī)療保險經辦機構具體負責業(yè)務經辦和日常管理等工作;財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監(jiān)督管理;衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為;民政部門負責低保對象身份認定及協(xié)助組織參保工作;教育部門負責組織各類學校學生參加醫(yī)療保險;殘聯負責重度殘疾人身份認定及協(xié)助組織參保工作;公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。

第六條 居民醫(yī)保醫(yī)療服務實行定點管理。醫(yī)療保險經辦機構應加強對定點醫(yī)療機構協(xié)議監(jiān)督管理，確保基金合理使用。

第二章參保范圍及申報程序

第七條 凡我市行政區(qū)域內具有非農業(yè)戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫(yī)保:

(一)全日制大中專學校、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在校學生;

(二)學齡前兒童及未滿1 8周歲的非在校城鎮(zhèn)居民;

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條 在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條 居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經辦機構辦理參保;學生以學校為單位，統(tǒng)一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區(qū)或學校辦理參保身份變更手續(xù)。

經醫(yī)療保險經辦機構復核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構發(fā)給《醫(yī)療保險卡》，參保人持《醫(yī)療保險卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定代理銀行所屬儲蓄所核定繳費。

第十條 居民參加醫(yī)療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報手續(xù)。

第十一條 居民在參加醫(yī)保同時，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經辦機構委托商業(yè)保險公司承辦。個人繳費標準為:學生繳費20元;其他人員繳費40元。

第三章 基金籌集

第十二條 居民醫(yī)保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為:

(一)學齡前兒童、在校學生及未滿1 8周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。

第十三條 有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補助。

第十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費實行年度預收制，由醫(yī)療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費的繳費期。

第十五條 居民參保后符合規(guī)定轉為職工醫(yī)保或政府其他醫(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費用不予退還。

第十六條 居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。

第十七條 居民醫(yī)保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發(fā)展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執(zhí)行。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十八條 居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫(yī)療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發(fā)生醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條 居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為:一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標準下降20%。

年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條 居民年度內符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例標準為:社區(qū)衛(wèi)生服務中心60%，一級醫(yī)院55%，二級醫(yī)院50%，三級醫(yī)院45%。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80%，其個人負擔部分的醫(yī)療費，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條 居民患下列疾病門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55%。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。

(--)各種惡性腫瘤放、化療;

(二)尿毒癥透析治療;

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條 居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫(yī)院批準，報醫(yī)療保險經辦機構備案。統(tǒng)籌基金起付標準:省會城市為800元;轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付45%。

第二十三條 居民參保連續(xù)繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2%;連續(xù)繳費滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5%。

第二十四條 居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大額補充醫(yī)療保險解決。大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條 居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入?？漆t(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條 居民醫(yī)保待遇起始時間:在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月3 1日;其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月3 1日前參保繳費的，次月起享受醫(yī)保待遇;在2008年10月3 1日之后一年內參保繳費的，設立醫(yī)保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫(yī)保待遇等待期為6個月。

第二十七條 居民中斷繳費的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設立醫(yī)保待遇等待期6個月。

第二十八條 居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點醫(yī)療機構治療的;

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾病;

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(四) 自傷、自殘、自殺的(精神病人除外);

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違反社會治安管理行為所致傷病的;

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔醫(yī)療費用賠償責任的;

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的;

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章 醫(yī)療費用結算

第二十九條 居民住院醫(yī)療費符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構通過醫(yī)療保險業(yè)務應用軟件計算機網絡系統(tǒng)實時上傳到醫(yī)療保險經辦機構。居民出院結算醫(yī)療費用時，統(tǒng)籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫(yī)療費用，由個人以現金方式與定點醫(yī)療機構結清。應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。

第三十條 居民轉外住院治療期間，其醫(yī)療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續(xù)，持有效證件及相關醫(yī)學資料與醫(yī)療保險經辦機構結算住院醫(yī)療費用。

第三十一條 居民在住院治療時，經定點醫(yī)療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費用。

第三十二條 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用時，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90%，其余l(xiāng)O%留作醫(yī)療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。

第六章 醫(yī)療服務管理

第三十三條 居民醫(yī)保醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療機構管理，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，須持《鐵嶺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構同時作為居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第三十五條 定點醫(yī)療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發(fā)現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫(yī)療保險經辦機構處理。

第三十六條 醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫(yī)保醫(yī)療服務質量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條 居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構要堅持"因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。

第七章 醫(yī)療保險基金管理

第三十八條 居民醫(yī)?；鸬膩碓?

(一)家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補助資金;

(三)醫(yī)?；鸬睦⒑驮鲋凳杖搿?/p>

第三十九條 居民醫(yī)?；鸺{入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M。

第四十條 對弄虛作假、虛報冒領、惡意騙取醫(yī)?；鸬?，依法給予行政處罰，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第四十一條 居民有權對居民醫(yī)保工作進行監(jiān)督，有權查詢醫(yī)保費的繳納和享受醫(yī)保待遇等情況，有權對定點醫(yī)療機構和參保人的違法、違規(guī)行為進行舉報，勞動保障、監(jiān)察部門接到舉報后應及時調查取證，并按有關規(guī)定處理。

附則

第四十二條 因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的居民醫(yī)療費用，由負責統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經辦機構同級人民政府解決。