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2003年5月27日深圳市人民政府令第125號公布

保險辦法

第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障職工的基本醫(yī)療權益，根據國家有關法律、法規(guī)，結合本市的實際，制定本辦法。

第二條 本市實行城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險等醫(yī)療保險制度。

政府建立公務員醫(yī)療補助，并鼓勵、支持企業(yè)建立補充醫(yī)療保險。

第三條 本市所有用人單位和職工必須按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內所有機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機構。

本辦法所稱職工，是指用人單位所屬在職人員、本辦法規(guī)定的退休人員和具有本市戶籍的領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的職工。

第四條 社會醫(yī)療保險制度應遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發(fā)展水平相適應的原則。

第五條 基本醫(yī)療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合的基金管理模式。

地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險實行社會統籌。

基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占挪用。

基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

第六條 基本醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩種形式。

下列人員參加綜合醫(yī)療保險:

(一)具有本市戶籍(含藍印戶口，以下同)的在職人員;

(二)退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員;

(三)退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統籌并由廣東省社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員;

(四)市政府規(guī)定的其他在職人員。

下列人員參加住院醫(yī)療保險:

(一)非本市戶籍的在職人員;

(二)由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員;

(三)具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。

經用人單位申請，非本市戶籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險。

第七條 參加綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的人員應當同時參加地方補充醫(yī)療保險。

具有本市戶籍的在職人員應當同時參加生育醫(yī)療保險。

第八條 深圳市人民政府(以下簡稱市政府)設立的市社會保險管理機構(以下簡稱市社會保險機構)主管本市醫(yī)療保險工作。

衛(wèi)生、藥品、價格、計劃、財政等有關部門應協助市社會保險機構做好醫(yī)療保險工作。

第二章 醫(yī)療保險費的征集

第九條 基本醫(yī)療保險基金來源為，基本醫(yī)療保險費及其利息、財政補貼和其他收入。

地方補充醫(yī)療保險基金來源為，地方補充醫(yī)療保險費及其利息和其他收入。

生育醫(yī)療保險基金來源為，生育醫(yī)療保險費及其利息和其他收入。

第十條 基本醫(yī)療保險費、地方補充醫(yī)療保險費和生育醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定確定繳費基數:

(一)參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，以本人月工資總額為繳費基數。在職人員本人工資總額超過本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費基數;月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費基數;

(二)參加住院醫(yī)療保險的人員，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費基數;

(三)第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數;

(四)第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費基數;

(五)地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險繳費基數，按其基本醫(yī)療保險繳費基數確定。

第十一條 用人單位和職工按下列標準繳交基本醫(yī)療保險費、地方補充醫(yī)療保險費和生育醫(yī)療保險費:

(一)綜合醫(yī)療保險費，在職職工按繳費基數的8%繳交，其中用人單位繳交6%，在職職工個人繳交2%;第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，由市社會保險機構按繳費基數的11.5%繳交，費用從基本養(yǎng)老保險共濟基金中列支;第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，由原用人單位在職工退休前一次性按繳費基數的11.5%×12個月×18年繳足;

(二)住院醫(yī)療保險費，第六條第三款第一項規(guī)定的在職職工，由用人單位按繳費基數的0.8%繳交;第六條第三款第二項和第三項規(guī)定的人員，由市社會保險機構按繳費基數的0.8%繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支;

(三)地方補充醫(yī)療保險費，參加綜合醫(yī)療保險的，按繳費基數的0.5%繳交;參加住院醫(yī)療保險的，按繳費基數的0.2%繳交。除在職人員由用人單位繳交外，其他人員的繳費渠道和繳費方式按前兩項規(guī)定執(zhí)行;

(四)生育醫(yī)療保險費，由用人單位按繳費基數的0.5%繳交。

第十二條 基本醫(yī)療保險費、地方補充醫(yī)療保險費和生育醫(yī)療保險費由參保單位的開戶銀行按月代收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金帳戶。

第十三條 參保單位和參保人繳交的社會醫(yī)療保險費，由市社會保險機構分別建立醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶，統一進行管理，具體辦法為:

(一)綜合醫(yī)療保險費，個人繳交的部分全部計入個人帳戶;用人單位或市社會保險機構繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計入個人帳戶;35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計入個人帳戶;45周歲以上的在職參保人，50%計入個人帳戶;第六條第二款第二項規(guī)定的退休人員，60%計入個人帳戶;第六條第二款第三項規(guī)定的退休人員，按上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資×11.5%×60%計入個人帳戶;其他部分計入基本醫(yī)療保險統籌基金;

(二)住院醫(yī)療保險費全部計入基本醫(yī)療保險統籌基金，不建立個人帳戶;

(三)地方補充醫(yī)療保險費全部計入地方補充醫(yī)療保險基金，不建立個人帳戶，?？钣糜诘胤窖a充醫(yī)療保險待遇支付;

(四)生育醫(yī)療保險費全部計入生育醫(yī)療保險基金，不建立個人帳戶，?？钣糜谥Ц渡t(yī)療保險醫(yī)療費用。

第十四條 用人單位在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內，應向市社會保險機構辦理醫(yī)療保險登記及參保手續(xù)。

第十五條 連續(xù)參加基本醫(yī)療保險一年以上的本市戶籍參保人，因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費的，可由本人連續(xù)繳納，并視同連續(xù)繳費，但本人連續(xù)繳費期間最長不得超過3個月。

第十六條 企業(yè)繳交的醫(yī)療保險費列入成本，機關事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險費在行政事業(yè)經費中列支;個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前繳納。

第十七條 社會醫(yī)療保險基金和參保人個人帳戶上的資金按國家有關規(guī)定計算利息。

第十八條 市政府可根據經濟發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療費用支出等實際情況，對用人單位和職工個人繳交的基本醫(yī)療保險費、地方補充醫(yī)療保險費和生育醫(yī)療保險費標準進行相應調整。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十九條 參保人自辦理參保手續(xù)下月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

參保人或其單位停止繳交醫(yī)療保險費的，自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶部分除外。

第二十條 基本醫(yī)療保險的參保人享受在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準范圍內的醫(yī)療待遇及規(guī)定的其它醫(yī)療待遇。

地方補充醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補充醫(yī)療保險待遇。

生育醫(yī)療保險的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目實行準入制。

基本醫(yī)療保險藥品目錄按照國家及廣東省社會保險管理部門公布的目錄執(zhí)行;基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務設施標準以及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍由市社會保險機構制定，并予以公布。

第二十二條 參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，其住院期間的基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付90%，個人自付10%;參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，其住院期間的基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付95%，個人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

第二十三條 綜合醫(yī)療保險參保人的門診基本醫(yī)療費用和門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人帳戶支付;個人帳戶不足支付的，其在醫(yī)療保險年度內超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的門診基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。

第二十四條 住院醫(yī)療保險參保人的住院基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。但參保人為退休人員的，其住院期間的基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付95%，個人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

住院醫(yī)療保險參保人除第二十七條規(guī)定以外的門診醫(yī)療費用自理。

第二十五條 綜合醫(yī)療保險參保人門診時，因病情需要并經市社會保險機構或者其授權的醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查或治療，其費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付80%，個人自付20%。

大型醫(yī)療設備檢查項目和治療項目由市社會保險機構確定。

第二十六條 參保人因病情需要，經市社會保險機構核準，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進行人工器官的安裝或置換，由基本醫(yī)療保險統籌基金按國產普及型價格支付90%;無國產普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。

特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍由市社會保險機構確定。

第二十七條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經市社會保險機構核準，其基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統籌基金支付90%，個人自付10%。

器官移植范圍由市社會保險機構確定。

第二十八條 參保人每醫(yī)療保險年度從基本醫(yī)療保險統籌基金支付的最高限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍，并與連續(xù)參保時間掛鉤，具體標準為:

(一)連續(xù)參保時間不滿半年的，基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍;

(二)連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的，基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍;

(三)連續(xù)參保時間滿1年不滿2年的，基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2倍;

(四)連續(xù)參保時間滿2年不滿3年的，基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的3倍;

(五)連續(xù)參保時間滿3年以上的，基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍。

第二十九條 地方補充醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生下列費用由地方補充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%:

(一)超基本醫(yī)療保險統籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用;

(二)在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。

第三十條 地方補充醫(yī)療保險的參保人，每醫(yī)療保險年度從地方補充醫(yī)療保險基金中支付醫(yī)療費用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標準為:

(一)連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為5萬元;

(二)連續(xù)參保時間滿1年不滿2年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為10萬元;

(三)連續(xù)參保時間滿2年不滿3年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為15萬元;

(四)連續(xù)參保時間滿3年以上的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為20萬元。

第三十一條 生育醫(yī)療保險參保人的圍產期檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)由生育醫(yī)療保險基金支付。

第三十二條 參保人符合出院標準、定點醫(yī)療機構確認其應出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費用自確認出院之日起全部由個人自付。

參保人因出院與定點醫(yī)療機構發(fā)生爭議的，可以在定點醫(yī)療機構確認其出院之日起的3個工作日內申請市社會保險機構進行鑒定。

市社會保險機構應當在接到鑒定申請后委托醫(yī)療保險專家委員會進行鑒定，并自參保人申請之日起的7個工作日內作出鑒定結論。醫(yī)療保險專家委員會鑒定結論確定的出院日期為出院日。

第三十三條 基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務費用由參保人個人自付。

個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。

第三十四條 參保人為保健對象的，其醫(yī)療費用屬基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險范圍內的，由市社會保險機構按規(guī)定支付;超出部分的解決渠道，按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 參保人因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 參保人離開本市的，個人帳戶余額轉入其戶口所在地的社會保險機構;當地無相應機構的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，個人帳戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)療保險統籌基金。

第三十七條 參保人因公出差、探親，在國內(不含港、澳、臺地區(qū)，下同)其它城市急診住院，或經市社會保險機構核準轉診到國內其它城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用，按本辦法有關規(guī)定審核報銷。

長期派駐在國內其它城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人，應當向市社會保險機構備案，其在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用，按本辦法有關規(guī)定審核報銷。

參保人在國內其它城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用，可以從其個人帳戶扣減。

第三十八條 參保人因公出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院，按本市市級醫(yī)院償付標準享受醫(yī)療保險待遇。

第三十九條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇:

(一)自行到國內其他城市，或港、澳、臺地區(qū)，或國外診治的;

(二)自行到市內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外;

(三)自購藥品的，但第三十三條第二款規(guī)定的情形除外;

(四)因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的;

(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的;

(六)因他人侵害行為造成傷害的;

(七)國家、省、市規(guī)定的其它情形。

第四十條 參保人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇:

(一)掛號、院外會診、特需醫(yī)療服務等服務項目;

(二)美容、非功能性整容、健康體驗、醫(yī)療咨詢、預防保健等非疾病治療項目;

(三)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫(yī)療保險診療項目;

(四)非基本醫(yī)療保險償付的一次性醫(yī)用材料;

(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具;

(六)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

(七)除腎、骨髓、角膜等移植外的其他器官或組織移植;

(八)氣功療法、磁療等輔助性治療項目;

(九)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

(十)各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

(十一)國家、省、市有關規(guī)定不予報銷的其它診療項目。

前款所列的診療項目和醫(yī)用材料的具體范圍由市社會保險機構規(guī)定，并根據社會醫(yī)療保險的需要和醫(yī)療技術發(fā)展的情況進行相應調整。

第四章 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店

第四十一條 社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理。

市社會保險機構會同衛(wèi)生、藥品管理部門依據國家有關規(guī)定制定本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的資格審定辦法。

第四十二條 市社會保險機構根據統一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵競爭的原則，確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。

國有醫(yī)療機構經市社會保險機構選擇確定為定點醫(yī)療機構的，不得拒絕;其它定點醫(yī)療機構，由市社會保險機構與醫(yī)療機構協商確定。

市社會保險機構應當與定點醫(yī)療機構簽定協議。

第四十三條 定點醫(yī)療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療"的原則，按照本辦法和協議的規(guī)定向參保人提供優(yōu)質、高效、廉價的醫(yī)療服務。

第四十四條 定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人員的經濟負擔。

第四十五條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立與醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度。

第四十六條 定點醫(yī)療機構應有符合基本醫(yī)療保險服務設施標準要求80%以上的醫(yī)療服務設施;定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應有基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。

第四十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診或者住院每日收費明細清單。

第四十八條 定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時應當執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及地方補充醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目等有關管理規(guī)定。

定點醫(yī)療機構為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人的同意。

第四十九條 參保人持醫(yī)療保險證件到定點零售藥店購買藥品時，定點零售藥店應當遵守下列規(guī)定:

(一)出售非處方藥的對象應當符合本辦法第三十三條第二款的規(guī)定;

(二)出售處方藥應當按定點醫(yī)療機構的處方;

(三)按醫(yī)療保險規(guī)定計帳。

第五十條 市社會保險機構進行檢查和監(jiān)督時，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有義務提供相關資料及費用清單。對不提供或者提供不全的，市社會保險機構應當拒付相應的費用。

第五章 醫(yī)療費用結算

第五十一條 參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險或生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑參保人的醫(yī)療保險證件按照下列規(guī)定辦理:

(一)屬于基本醫(yī)療保險統籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金或生育醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構應當如實計帳;

(二)屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構或定點零售藥店應當從參保人的個人帳戶中劃扣，個人帳戶不足支付的，應當直接向參保人收取。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險或生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應當直接向參保人收取。

第五十二條 醫(yī)療保險費結算辦法可采取服務項目結算、服務單元結算、病種結算或總額預付結算等方式。

市社會保險機構根據定點醫(yī)療機構的不同類別和實際情況確定結算方式，并在市社會保險機構與定點醫(yī)療機構簽定的協議書中予以明確。

第五十三條 符合本辦法第二十三條規(guī)定條件，由基本醫(yī)療保險統籌基金支付門診費用的，參保人應于下一醫(yī)療保險年度內，憑門診病歷、費用明細清單、原始收費收據到市社會保險機構審核報銷門診費用。

第五十四條 參保人在國內其它城市急診及經核準轉診到國內其它城市的住院醫(yī)療費用，憑住院病歷、出院診斷證明書或出院小結、費用明細清單和原始收費收據等有關資料，按規(guī)定審核報銷。

長期派駐國內其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后異地居住的參保人，在當地醫(yī)療保險定點機構就診的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，憑相關病歷、出院診斷證明書或出院小結、費用明細清單和原始收費收據等有關資料，按規(guī)定審核報銷。

參保人出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間急診住院，憑單位證明、出國護照或港澳臺特別通行證、病歷或出院小結、費用明細清單和原始收費單據，到市社會保險機構審核報銷。

第六章 醫(yī)療保險監(jiān)督

第五十五條 本市設立由政府代表、企業(yè)代表、工會代表和社會其他方面代表組成的社會保險監(jiān)督機構。

社會保險監(jiān)督機構對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理實行監(jiān)督。

第五十六條 任何單位和個人有權檢舉定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規(guī)行為。

市社會保險機構應當對檢舉人予以獎勵，獎勵額為查實違法、違規(guī)數額的20%，由市社會保險機構從基本醫(yī)療保險統籌基金中支付。

第五十七條 參保單位和參保人有權向市社會保險機構查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。

第五十八條 參保單位每半年應將醫(yī)療保險費的繳交情況向職工公布一次。

第五十九條 市審計機關每年應對醫(yī)療保險基金的財務收支進行定期審計，審計結果應向社會保險監(jiān)督機構報告。

市社會保險機構應當建立健全醫(yī)療保險基金的財務制度和內部審計制度。

第六十條 各級衛(wèi)生行政主管部門應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，把執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構綜合目標管理的考核內容，并與院長任期目標責任制掛鉤。

第六十一條 市價格管理部門應加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務和藥品價格政策的監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應加強定點醫(yī)療機構和定點零售藥店藥品質量的監(jiān)督。

第六十二條 市社會保險機構應會同衛(wèi)生、價格、藥品等有關部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行聯合監(jiān)督檢查。

第六十三條 市社會保險機構在進行檢查時，被檢查單位應當如實反映情況，并按要求提供有關資料;被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。

市社會保險機構對參保單位繳費情況進行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料;可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，但應當為被檢查單位保密。

第六十四條 市社會保險機構每年應定期將經審計的醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結存、運用等情況向社會公布。

第六十五條 市社會保險機構設立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列活動:

(一)為市社會保險機構依據本辦法制訂有關政策提供咨詢;

(二)為市社會保險機構進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術指導，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供鑒定意見;

(三)對參保人與定點醫(yī)療機構因出院發(fā)生的爭議進行鑒定。

醫(yī)療保險專家委員會活動所需的經費，由市社會保險機構從當年征集的醫(yī)療保險基金中按不超過0.1%的比例提取。

第七章 法律責任

第六十六條 用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，市社會保險機構責令限期改正。逾期仍不改正的，按其自責令之日起未繳交或少繳交醫(yī)療保險費的金額處以10%的罰款。

用人單位未按規(guī)定繳交的醫(yī)療保險費不補交;未繳交期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位參照本辦法的規(guī)定支付。

第六十七條 參保單位為本辦法規(guī)定的參保對象以外的人員辦理醫(yī)療保險的，該參保人的醫(yī)療保險關系無效，并對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款;對已發(fā)生的醫(yī)療保險基金支付的費用，市社會保險機構應當向參保單位追回;當事人構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第六十八條 違反本辦法規(guī)定，不辦理醫(yī)療保險登記、瞞報參保人數、拒不提供有關資料或提供不實資料的，由市社會保險機構責令其限期改正;逾期不改正的，視情節(jié)輕重，對參保單位主要負責人處以2000元以上5000元以下的罰款。

第六十九條 妨礙、阻撓市社會保險機構工作人員依法執(zhí)行公務的，由公安機關依法處罰;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第七十條 參保人有下列行為之一的，市社會保險機構應當依法追回社會醫(yī)療保險基金已支付的費用，并對直接責任人處以醫(yī)療保險基金支付額1倍的罰款;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

(一)將本人醫(yī)療保險證件轉借他人就診的;

(二)對病歷、處方、費用單據等弄虛作假而多報或者冒領的。

第七十一條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協議或醫(yī)療保險定點零售藥店協議的，市社會保險機構依據協議追究違約責任。

第七十二條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市社會保險機構處以5000元以上20000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，暫?；蛘呷∠涠c醫(yī)療機構資格:

(一)將非參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金支付的;

(二)將應當由個人自付的醫(yī)療費用計入醫(yī)療保險基金支付范圍的;

(三)挪用他人個人帳戶的;

(四)將不符合住院標準的參保人進行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段計帳或未經參保人同意將其收入超標準病房的;

(五)采取其他手段增加醫(yī)療保險基金支付的。

對前款規(guī)定行為的直接責任人，由市社會保險機構視情節(jié)輕重予以警告、通報批評或解除其醫(yī)療保險處方權。

第七十三條 定點零售藥店違反本辦法第四十九條規(guī)定的，由市社會保險機構處以1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，暫?；蛘呷∠涠c零售藥店資格。

第七十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反價格管理規(guī)定，由價格行政管理部門按有關規(guī)定處罰。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反藥品管理規(guī)定，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關規(guī)定處罰。

第七十五條 市社會保險機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關部門給予行政處分;造成醫(yī)療保險基金損失的，應當承擔賠償責任;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第七十六條 當事人對市社會保險機構作出的繳費通知書或者追繳通知書、處罰決定或者醫(yī)療保險待遇決定不服的，可依法申請復議或提起訴訟。

職工對所在單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費或不按本辦法報銷未繳交醫(yī)療保險費期間的醫(yī)療費用的，可向市社會保險機構和有關部門投訴，也可向勞動仲裁機構申請仲裁。

第八章 附則

第七十七條 市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資以市統計部門公布為準。本辦法中所涉及的市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，上半年按上二年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計算;下半年按上年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計算。

第七十八條 本市企業(yè)在市外設立的分支機構、辦事機構的職工，參加機構所在地的基本醫(yī)療保險。

在本市就業(yè)的外國人和港、澳、臺人員的醫(yī)療保險，按國家有關規(guī)定辦理。

第七十九條 因特殊困難不能按時繳交醫(yī)療保險費的用人單位，可以向市社會保險機構申請緩繳，是否批準由市社會保險機構決定;經批準的緩繳期限最長不得超過3個月。

參保人因自付醫(yī)療費用數額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社會保險機構申請基本醫(yī)療費用補助。

未經市社會保險機構批準而停止繳交醫(yī)療保險費的，職工的醫(yī)療費用由用人單位參照本辦法支付。

第八十條 個體經濟組織中的本市戶籍從業(yè)人員參照本辦法執(zhí)行。

第八十一條 醫(yī)療保險年度為7月1日至下年6月30日。

第八十二條 公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險的具體辦法由本市政府另行制定。

第八十三條 本辦法自2003年7月1日起施行。[1]