法規(guī)頒布

石家莊市人民政府辦公廳關于印發(fā)石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則的通知

金融保險

石政辦發(fā)〔2009〕59號

河北省石家莊市人民政府辦公廳

2009-10-19[1]

法規(guī)內(nèi)容

市內(nèi)五區(qū)人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市屬各有關單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

各縣(市)、礦區(qū)人民政府，可根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況參照執(zhí)行。

二○○九年十月十九日

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一章.總則

第一條.根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》制定本實施細則。

第二條.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則，逐步提高居民的醫(yī)療保障水平。

第三條.居民基本醫(yī)療保險費用(以下簡稱居民基本醫(yī)保費)的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民基本醫(yī)?；?堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的管理原則。

第四條.居民醫(yī)保包括基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險多層次醫(yī)療保障制度。

第五條.居民醫(yī)保實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌相結合的辦法。

第六條.本市行政區(qū)域內(nèi)各高校(科研院、所)醫(yī)務室(所)可向市勞動和社會保障行政部門提出居民基本醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構資格申請，經(jīng)審定后，與市醫(yī)保中心計算機聯(lián)網(wǎng)，作為大學生基本醫(yī)保的門診醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構。

第七條.本市市區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦居民基本醫(yī)保門診醫(yī)療服務，其公立性質(zhì)由市衛(wèi)生局負責確認。公立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，達到收治住院標準的，憑市衛(wèi)生局審批證明，可以申請承辦居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構承辦居民基本醫(yī)保醫(yī)療服務資格由市勞動和社會保障局審定，由市醫(yī)保中心選擇確定。

第二章.管理機構職責

第八條.居民醫(yī)保由市勞動和社會保障局主管，負責制訂居民醫(yī)保的政策、規(guī)定及貫徹落實;市財政局、市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局、市教育局、市殘聯(lián)等及各區(qū)政府參與協(xié)助管理;市醫(yī)保中心經(jīng)辦，負責市區(qū)居民基本醫(yī)保基金的籌集、支付和管理。各區(qū)人事勞動和社會保障局負責組織本轄區(qū)勞動保障工作站開展居民醫(yī)保工作。本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高校、科研院、所(以下統(tǒng)稱高校)應明確專門醫(yī)保工作機構，負責組織本高校中接受普通高等學歷教育的全日制?？粕?、本科生、研究生(以下統(tǒng)稱大學生)的醫(yī)保工作。

第九條.勞動保障工作站和高校醫(yī)保工作機構的主要職責是：

(一)認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

(二)負責參保登記和計算機信息建立、上傳工作;負責有關報表的編制和呈報工作。

(三)負責協(xié)助收繳醫(yī)保費和申報政府補助資金工作。

(四)負責醫(yī)?？?、病歷本、醫(yī)療保險手冊的發(fā)放等工作。

(五)負責醫(yī)療費的報銷、查詢事宜。

(六)承辦醫(yī)保工作的其他事宜。

第十條.定點醫(yī)療機構應設立醫(yī)?？?辦)或確定專人負責居民醫(yī)保工作。其主要職責是：

(一)認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

(二)承辦居民醫(yī)保的醫(yī)療服務，并制定相關的管理制度。

(三)負責居民就醫(yī)及醫(yī)療消費情況的登記和匯總，并按規(guī)定實行計算機信息化管理，及時向市醫(yī)保中心傳輸信息和報送有關報表。

(四)負責按規(guī)定承辦參保居民轉診工作。

(五)負責對本單位工作人員執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查。

(六)承辦有關居民醫(yī)保的其他事宜。

第三章.保障范圍及對象

第十一條.具有本市市區(qū)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學或入托的中小學生及學齡前兒童和本市行政區(qū)域內(nèi)高校大學生均屬于居民醫(yī)保保障對象。

第十二條.異地退休并享受養(yǎng)老金或退休金待遇人員不屬于居民醫(yī)保保障對象。

第四章參保登記

第十三條.符合參保條件的居民，應根據(jù)本人身份類別憑相關材料及近期白底免冠彩色1寸照片，辦理參保登記，填報《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險登記表》。

(一)學生應憑本人戶籍資料、學生證的原件及復印件辦理參保登記。

(二)非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學或入托的中小學生及學齡前兒童，應憑父母一方的暫住證、教育部門出示的學籍證明原件及復印件辦理參保登記。

(三)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應憑本人戶籍資料、身份證原件及復印件辦理參保登記。

(四)低收入家庭中60周歲以上居民，應憑居委會出具的審核資料、戶籍資料和身份證原件及復印件辦理參保登記。

一、二級殘疾和領取城市或農(nóng)村最低生活保障金的居民，在辦理參保登記時還應分別出示《中華人民共和國殘疾人證》或領取最低生活保障金證件原件及復印件。

第十四條.勞動保障工作站、各高校、市醫(yī)保中心受理參保登記、核定繳費標準和基本醫(yī)保信息變更備案時，應按本實施細則第二條、第十一條、第十三條的規(guī)定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十五條.各勞動保障工作站每年應向本轄區(qū)居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監(jiān)督。

第十六條.居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十七條.勞動保障工作站、高校根據(jù)參保登記獲得的信息，按市醫(yī)保中心要求的內(nèi)容及格式，為每個參保居民建立檔案，并及時向市醫(yī)保中心傳輸或報送有關信息。

第十八條.市醫(yī)保中心根據(jù)參保登記的信息分別編制“石家莊市市區(qū)居民醫(yī)療保險費征繳計劃”和“石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、病歷本和醫(yī)療保險手冊制發(fā)明細表”，反饋至勞動保障工作站、高校，作為收繳基本醫(yī)療保險費和發(fā)放醫(yī)?？?、病歷本、醫(yī)療保險手冊的依據(jù)。

第十九條.居民就業(yè)、戶籍遷移出本市市區(qū)、大學生非畢業(yè)原因結束高校生活，應辦理終止醫(yī)保關系和醫(yī)保卡注銷手續(xù);參保人死亡的，醫(yī)保關系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核相關證件，于每月10日前到市醫(yī)保中心辦理有關手續(xù)。

(一)居民轉變?yōu)閺臉I(yè)人員，需辦理變更醫(yī)保關系的，應提交下列證件及材料。

1就業(yè)失業(yè)登記證及勞動合同。

2醫(yī)?？?。

3居民身份證。

(二)居民戶籍遷出本市市區(qū)，需辦理終止醫(yī)保關系的，應提交下列證件及材料。

1醫(yī)保卡。

2戶籍遷移證及復印件。

(三)參保人死亡的，直系親屬應在30日內(nèi)辦理醫(yī)保卡注銷手續(xù)，辦理時應提交下列證件及材料。

1醫(yī)?？ā?/p>

2死亡證明。

(四)大學生非畢業(yè)原因結束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關系，應提交下列證件及材料。

1醫(yī)?？?。

2退學、肄業(yè)及其它證明。

第五章.基本醫(yī)療保險費的籌集

第二十條.居民基本醫(yī)保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。

第二十一條.個人或家庭繳費標準如下：

(一)18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學生為每年每人50元;

(二)女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元;

(三)低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元;

(四)一、二級殘疾人，領取城市或農(nóng)村最低生活保障金的參保人員不繳費，由政府全額補助;

(五)其他參保居民為每人每年250元。

第二十二條.政府補助資金標準，按中央、省有關規(guī)定確定。

第二十三條.居民基本醫(yī)保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫(yī)保信息變更時間，逾期不予辦理。

新生兒及符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內(nèi)可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。但未在集中辦理期限內(nèi)辦理的，其當年繳費額全部由個人負擔。

大學生繳納基本醫(yī)保費和享受醫(yī)保待遇時間為入學參保繳費的次月至畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活后醫(yī)療保險關系自行終止，余月不退費。

第二十四條.居民繳納的基本醫(yī)保費由石家莊市商業(yè)銀行代收。居民應在規(guī)定的集中參保登記繳費期內(nèi)憑醫(yī)?？ɑ蚓用裆矸葑C，按規(guī)定到石家莊市商業(yè)銀行營業(yè)網(wǎng)點繳費。商業(yè)銀行應及時向市醫(yī)保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十五條.大學生參保所需政府補助資金，按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。即，按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排，其中國家、部委屬高校由中央財政負責安排，省屬高校由中央、省財政負責安排，市屬高校由中央、省、市財政負責安排;中央和省財政補助標準按照我省現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助標準執(zhí)行。

第六章.基本醫(yī)療保險基金支付、管理

第二十六條.根據(jù)本細則第三、五條的規(guī)定，市醫(yī)保中心從征繳的居民基本醫(yī)?；鹬邪疵磕昝咳?5元的標準計提門診統(tǒng)籌基金，其中25元作為門診統(tǒng)籌基金，對門診定點醫(yī)療機構實行總額包干的管理辦法，10元作為門診醫(yī)療調(diào)劑金，由市醫(yī)保中心集中管理。

第二十七條.居民基本醫(yī)?；鹩嬏衢T診統(tǒng)籌基金和意外傷害保險基金后的資金作為住院統(tǒng)籌基金。

第二十八條.居民在本人的門診定點醫(yī)療機構就醫(yī),除附件1、2、3所列病種和白內(nèi)障超聲乳化門診治療以外的門診醫(yī)療費，即普通門診醫(yī)療費，每年每人累計在200元及以下的部分由個人自付;超過200元的部分由門診統(tǒng)籌基金報銷50%，個人自付50%，累計報銷最高限額為每年每人500元;最高支付限額以上部分，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十九條.住院統(tǒng)籌基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病種，白內(nèi)障超聲乳化門診治療)醫(yī)療費中個人負擔以外部分的醫(yī)療費用和居民產(chǎn)前檢查及住院分娩限額支付的醫(yī)療費用。

第三十條.住院統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付標準按醫(yī)療機構的級別分別確定，具體數(shù)額如下：

一級醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)400元;二級醫(yī)療機構600元;三級醫(yī)療機構900元。醫(yī)療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫(yī)療機構級別執(zhí)行。

第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫(yī)保年度。

第三十二條居民住院超過起付標準部分的醫(yī)療費主要由住院統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，住院統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機構的級別分別確定。具體標準如下：

一級醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)為80%;二級醫(yī)療機構為70%;三級醫(yī)療機構為60%。居民繳納基本醫(yī)保費的年限與住院統(tǒng)籌基金支付比例掛鉤。對連續(xù)參保繳費的，從第二年起，每增加一個繳費年度，住院報銷比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。

居民使用支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。使用乙類藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

居民使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。一次性醫(yī)用材料的限額支付標準，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行。

第三十三條.居民惡性腫瘤(含白血病)門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物(以下簡稱特殊病種)的門診醫(yī)療費，住院統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構的標準。

一例白內(nèi)障超聲乳化門診治療視為一次住院，實行定額管理，起付標準和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構的標準。

第三十四條.居民生育保險支付限額標準如下：

自然分娩及門診檢查費600元，人工干預分娩(手剝胎盤術、子宮破裂、產(chǎn)鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、毀胎手術)及門診檢查費800元;剖宮產(chǎn)及門診檢查費1000元。

第三十五條.經(jīng)批準轉往外地醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔比例提高5個百分點。

第三十六條.居民門診治療慢性病，應到居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院統(tǒng)籌基金起付標準為200元，200元及以下的部分，由居民個人自付;200元以上的部分由住院統(tǒng)籌基金報銷50%，個人負擔50%，年累計報銷最高限額標準按附件1規(guī)定執(zhí)行。最高限額以上部分住院統(tǒng)籌基金不予支付。每增加一個慢性病病種，起付標準相應增加200元，報銷最高限額也相應增加。

第三十七條.按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按附件4規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條.居民意外傷害按附件5規(guī)定執(zhí)行。

第七章就醫(yī)及醫(yī)療服務管理

第三十九條.居民普通門診就醫(yī)，應在規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構范圍內(nèi)選擇一家作為本人定點醫(yī)療機構，一定一年不變。居民使用門診統(tǒng)籌基金治療時，必須在本人門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情需轉診的，門診定點醫(yī)療機構應予以轉診，所發(fā)生的醫(yī)療費由轉診定點醫(yī)療機構按規(guī)定報銷。

第四十條.居民患附件1所列病種，憑三級醫(yī)療機構診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認定表》，由社區(qū)勞動保障工作站、高校于每月10日前統(tǒng)一向市醫(yī)保中心申請病種認定。市醫(yī)保中心認定后，發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診就醫(yī)證》(以下簡稱就醫(yī)證)。居民門診診治慢性病，應憑就醫(yī)證、醫(yī)?？?、醫(yī)保病歷本到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構應因病施治，嚴格區(qū)分和使用診治慢性病的診療項目及藥品，不得將不屬于診治所患慢性病的費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

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