法規(guī)頒布

云南省迪慶州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《迪慶藏族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

工商經(jīng)貿(mào)

迪政辦發(fā)[2008]48號(hào)

云南省迪慶州人民政府辦公室

2008-5-5[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣人民政府，州直各委、辦、局，開發(fā)區(qū)管委會(huì)：

《迪慶藏族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2008年4月18日州十一屆人民政府第7次州長辦公會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○八年五月五日

迪慶藏族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130號(hào)）精神，結(jié)合迪慶州實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，建立居民家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼、社會(huì)捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制，按照低費(fèi)率、保住院、保大病，繳費(fèi)和待遇水平相一致，逐步提高保障水平的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理、州級(jí)統(tǒng)籌的原則。勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策制定、組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)?！?/p>

縣級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、基金籌集、費(fèi)用征收、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。

第二章　保障范圍

第四條　具有本州戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大、中專院校，中、小學(xué)階段的學(xué)生，幼兒園的兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以以家庭或個(gè)人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條　本州戶籍的學(xué)生、兒童包括下列人員：

（一）高中（含職業(yè)高中，下同）、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊(cè)的學(xué)生及兒童。

（二）本州行政區(qū)域內(nèi)的大、中專院校（含技工學(xué)校，下同）在冊(cè)學(xué)生。

（三）本州城鎮(zhèn)戶籍，不在校、或者未入園的未成年人。

第三章基金籌集

第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則籌集。

第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：

（一）參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）財(cái)政補(bǔ)貼參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）用人單位為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入。

（五）醫(yī)療救助資金為參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）社會(huì)捐助資金。

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。

第八條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。州級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金2008年試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)由州財(cái)政安排100萬元，今后每年州財(cái)政增加50萬元，達(dá)到300萬元時(shí)不再增加。

第九條　風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備基金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。如需使用，由州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)州勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門審核，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：

（一）學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為100元。

（二）普通居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為200元。

第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行以參保人家庭繳費(fèi)和財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)方式。具體補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）特殊群體（城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人）：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助50元，省財(cái)政補(bǔ)助80元，州財(cái)政補(bǔ)助30元，縣財(cái)政補(bǔ)助40元，個(gè)人不繳費(fèi)。

（二）中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，州財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助30元。其中，州級(jí)學(xué)校學(xué)生由州級(jí)財(cái)政一次補(bǔ)助50元，縣財(cái)政不再補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。

（三）中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對(duì)象或重度殘疾人員：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助25元，省財(cái)政補(bǔ)助35元，州財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助20元。其中，州級(jí)學(xué)校學(xué)生由州級(jí)財(cái)政一次補(bǔ)助40元，縣財(cái)政不再補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。

（四）普通居民：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，州財(cái)政補(bǔ)助25元，縣財(cái)政補(bǔ)助35元，個(gè)人繳費(fèi)70元。

鼓勵(lì)用人單位對(duì)其職工家屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。

第十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員只建統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶。

第十三條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和方案由州勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門提出，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ谩Ｈ魏尾块T、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。

第十五條　財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金列入預(yù)算，確保按時(shí)足額撥入基金專戶。

第四章　參保登記

第十六條　參保申請(qǐng)人可持戶口簿到所屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部門醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。

第十七條　本州特殊群體家庭或個(gè)人辦理參保手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核確認(rèn)參保人身份。

第五章　基本醫(yī)療待遇

第十八條　按照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享有本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療待遇的權(quán)利?！吨腥A人民共和國社會(huì)保障卡》是參保人員享受基本醫(yī)療待遇的憑證，參保人員患病時(shí)，應(yīng)持本人卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十九條　參保人員自繳費(fèi)之次月起享受規(guī)定的相應(yīng)待遇，其所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

參保人員停止繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月起停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條　參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生規(guī)定限額（含自付部分）以內(nèi)的、在統(tǒng)籌地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)。

第二十一條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例和最高支付限額。

（一）參保人住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及單位衛(wèi)生院100元。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金和參保人按比例共付。其中參保人自付比例為：

1．學(xué)生、兒童和其他未成年人：三級(jí)醫(yī)院35%，二級(jí)醫(yī)院25%，一級(jí)醫(yī)院15%。

2．成年人：三級(jí)醫(yī)院40%，二級(jí)醫(yī)院30%，一級(jí)醫(yī)院20%。

（三）統(tǒng)籌基金最高支付限額與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)，統(tǒng)籌基金的最高支付限額按每人每年為1．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)，超過部分由個(gè)人或通過其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等渠道解決。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以一個(gè)年度內(nèi)保當(dāng)期住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。

（五）城鎮(zhèn)居民在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。

第六章　法律責(zé)任

第二十二條　違反社?；鸸芾硪?guī)定，騙取、截留或者挪用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定追究責(zé)任人員的相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究責(zé)任。

第二十三條　定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定的，由縣以上勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，追繳不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

第二十四條　參保人通過提供虛假材料等騙取財(cái)政補(bǔ)貼的，由勞動(dòng)保障行政部門追回?fù)p失。構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究責(zé)任。

第二十五條　勞動(dòng)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究責(zé)任。

第七章　附　則

第二十六條　本辦法所稱未成年人，是指18周歲以下，不在校，或者未入園，尚未就業(yè)的自然人。

第二十七條　本辦法所稱高中（職高）、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園是指經(jīng)教育、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制教育機(jī)構(gòu)及幼兒園（不含托兒所）或中央、省駐州和縣國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及駐本州軍警部隊(duì)自辦幼兒園。

第二十八條　本辦法所稱大、中專（技校）院校是指經(jīng)國家或省、州教育、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制大、中專教育機(jī)構(gòu)。

第二十九條　本辦法所稱用人單位是指本州行政區(qū)域內(nèi)所有國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等。

第三十條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門制定。

第三十一條　財(cái)政、民政、發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編辦、新聞媒體等有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)協(xié)同勞動(dòng)保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作。

第三十二條　州、縣人民政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費(fèi)。

第三十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、參保人員的醫(yī)療管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)基金的支付范圍。

第三十四條　本辦法由州勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條　本辦法自2008年5月1日起施行。

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