法規(guī)頒布

張家界市人民政府關于印發(fā)《張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

房屋物業(yè)

湖南省張家界市人民政府

2008-5-30[1]

法規(guī)內(nèi)容

張政發(fā)〔2008〕8號張家界市人民政府關于印發(fā)《張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知各區(qū)縣人民政府，市政府各局委、各直屬機構：《張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2008年4月21日市人民政府第87次常務會議審議，并報請省人民政府批準，現(xiàn)予印發(fā)，自2008年6月1日起施行。張家界市人民政府二ｏｏ八年五月三十日張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則第一條為進一步完善社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發(fā)〔2007〕22號）的規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織引導、居民自愿參加、實行基本保障、責任分擔，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診大病醫(yī)療的互助共濟制度。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，以個人、家庭和學校組織繳費為主，財政適當補助與社會資助相結合，以收定支，收支平衡，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，與各類醫(yī)療保障制度相銜接的原則。第四條城鎮(zhèn)居民依照本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為本市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、大專以上在籍大學生、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和60周歲及其以上的居民。具體分為：（一）一般參保對象：1．少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生，以下簡稱未成年人），大專以上在籍學生（以下簡稱大學生）；農(nóng)村戶籍在城區(qū)上學并已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的學生，待期滿后可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；2．年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱非從業(yè)居民）；3．60周歲及其以上的居民（以下簡稱老年人）。（二）特殊參保對象：1．享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員；2．持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員；3．五保戶，無贍扶撫養(yǎng)、無生活來源、無勞動能力的人員（以下簡稱“三無”人員）。第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，并建立風險儲備金制度，實行市級風險調(diào)劑與區(qū)縣財政分擔的原則。第二章組織機構與職責第七條市勞動保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。主要職責是：（一）研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案；（二）制定并逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度配套政策及措施；（三）會同有關部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，對基金的收支、管理和運行等情況進行監(jiān)督；（四）審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的資格；（五）負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理；（六）會同財政部門審定各項補助資金和風險儲備金計劃方案。第八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行管理和指導。主要職責是：（一）負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實，確保經(jīng)辦程序規(guī)范，執(zhí)行政策統(tǒng)一；（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，編制上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表；（三）提出各級財政補助資金的分配方案和全市風險儲備金的調(diào)劑方案，負責管理全市風險儲備金；（四）負責對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付的情況進行管理和監(jiān)督；（五）負責對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的簽定，并對協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督。第九條區(qū)縣政府負責組織和領導本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并確保各項預算資金足額到位；區(qū)縣勞動保障行政部門負責具體組織實施本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第十條區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作。主要職責是：（一）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織參保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征繳，指導社區(qū)平臺開展參保工作；（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，編制上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表；（三）負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，并確保服務協(xié)議的履行；（四）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇支付。第十一條街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、申報、資格審查、登記、基金征繳、基本信息錄入、變更和匯總上報等工作。第十二條相關部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。發(fā)展改革部門負責將轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃；教育部門負責組織督促各類學校做好在校學生的參保工作，并加強在校學生的健康教育和管理；公安部門負責提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息；民政部門負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予資助和救助特殊人員的身份，并籌集資助資金；殘聯(lián)負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予資助和救助重度殘疾人的身份；財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的籌集、撥付，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督，參與審核相關補助資金的分配方案和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的調(diào)整。市、區(qū)縣兩級財政按照逐級負責的原則，分別保障經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務中心辦公經(jīng)費要足額列入?yún)^(qū)縣財政預算。衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構進行行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為；編制部門負責配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應的行政和經(jīng)辦機構人員編制；藥監(jiān)部門負責對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，保障藥品安全；物價部門要搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的價格監(jiān)管；審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計；監(jiān)察部門要切實加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況的監(jiān)督。第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成；（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；（二）財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；（三）基金利息；（四）社會資助和捐助的資金；（五）依法納入基金的其他資金。第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準每人每年為：（一）一般參保對象：未成年人、大學生70元，其中財政補助40元，個人繳納30元；非從業(yè)居民200元，其中財政補助40元，個人繳納160元；老年人200元，其中財政補助100元，個人繳納100元。（二）特殊參保對象：1．享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員：未成年人、大學生70元，其中財政補助50元，民政資助10元，個人繳納10元；非從業(yè)居民、老年人200元，其中財政補助100元，民政按低保等級a類50、b類30、c類10元資助，個人分別按50、70、90元繳納；2．持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員：未成年人、大學生70元，其中財政補助60元，民政資助10元，個人不繳費；非從業(yè)居民、老年人200元，其中財政補助150元，民政資助50元，個人不繳費；3．五保戶、“三無”人員200元（“三無”人員中學生除外），其中財政補助100元，民政資助100元，個人不繳費；4．“三無”人員中的學生70元，其中財政補助50元，民政資助20元，個人不繳費。第十五條有條件的用人單位或組織可以對職工家屬或居民參保繳費給予補助。第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金按實際參保人數(shù)計算，除中央、省財政補貼外，其余部分由市、區(qū)縣財政按4：6比例承擔。市、區(qū)縣承擔的財政補助資金，納入同級政府財政預算。民政資助資金發(fā)生困難時，由同級財政補足。第十七條隨著經(jīng)濟的發(fā)展并根據(jù)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準和基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)市人民政府批準可適時調(diào)整。第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。本辦法實施之日起3個月內(nèi)一次性繳納當年基本醫(yī)療保險費。已參保人員每年10月1日至12月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。參保人員由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及本地戶籍異地居住人員（指遷居人員）所繳納的居民基本醫(yī)療保險費不退費、不轉(zhuǎn)移，遷居人員仍然享受已參保年度有效期內(nèi)的醫(yī)療保險待遇，但應與醫(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理相關異動登記手續(xù)。第十九條風險儲備金按基金年收入的3%左右逐年提取，但總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。風險儲備金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一征集。風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨立賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用?；鸩蛔阒Ц稌r，啟動風險儲備金支付，再不足時則由財政彌補解決。第四章基本醫(yī)療保險待遇第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇原則上高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第二十二條享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金待遇的診療項目和范圍，限于參保居民的住院和惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異、腎功能衰竭透析治療門診大病醫(yī)療支出，對未成年人意外傷害醫(yī)療費用和意外死亡給予適當補助。第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設置起付標準、支付比例和最高支付限額。第二十四條參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員按以下比例承擔：（一）基金起付標準以下的部分由個人負擔，但重度殘疾人員、五保戶、“三無”人員不設起付標準；（二）基金起付標準以上，最高支付限額以下部分由基金和個人按比例共同承擔：一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）基金支付60%，個人自負40%；二級醫(yī)院基金支付50%，個人自負50%；三級醫(yī)院基金支付40%，個人自負60%；低保對象、五保戶和重度殘疾人員的基金支付比例均在前三款基礎上分別提高1%。因病情需要經(jīng)同意轉(zhuǎn)往市外住院費用，按本市同級醫(yī)院支付標準的80%報銷。連續(xù)參保繳費的家庭參保人員住院費用基金支付比例從參保第三年起每年相應提高2%，提高的比例最多不超過10%。（三）最高支付限額以上的部分，全部由個人自負（救助制度規(guī)定的人員除外）。在一個結算年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日）前款所列的起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）100元；前款所列的最高支付限額：未成年人、大學生為70000元（含大病門診、意外傷害門診費用），非從業(yè)居民、老年人為40000元（含大病門診）。第二十五條參保人員因惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異、腎功能衰竭透析治療大病發(fā)生的門診治療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準為500元，起付標準以上的費用，基金支付60%，個人自付40%。第二十六條未成年人發(fā)生無他人責任人的意外傷害的門診醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%；發(fā)生意外死亡的，基金支付標準另行制定。第二十七條為鼓勵城鎮(zhèn)居民積極參保，本辦法實施之日起90天內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，從繳費的次月起即可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。90天后參保登記并繳費的，從繳費之日的次月起90天后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇（新生兒童、戶籍新遷入者除外）。參保人員參保年限中斷的從續(xù)保繳費年度起重新計算連續(xù)參保年限。第二十八條困難家庭參保人員個人醫(yī)療費用負擔過重，造成家庭難以承受的，由政府建立專門的救助制度。具體辦法另行制定。異地居住的居民，其享受相關待遇的辦法另行制定。第二十九條參保人員出現(xiàn)下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；（二）醫(yī)療事故、有他方責任的意外傷害及交通事故；（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復；（四）整形（功能性整形除外）、整容；（五）出國或赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的；（六）未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；（七）其他違法行為導致病、傷、殘的。第五章參保和就醫(yī)管理第三十條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，大學生、農(nóng)村戶籍（外地戶籍在我市城鎮(zhèn)就讀的）學生以學校為單位組織參保和繳費，其他學生和居民以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件一份，到戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)辦理參保手續(xù)。第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診就醫(yī)及轉(zhuǎn)診就醫(yī)制度。首診醫(yī)療機構根據(jù)參保人員的實際需要合理布點。居民（學生隨家庭參保的）以家庭為單位，學校組織參保的應尊重其家長的意見，選擇一家定點醫(yī)療機構為首診醫(yī)療機構。參保人員住院原則上應首先在首診醫(yī)療機構診治，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)診登記時應堅持逐級轉(zhuǎn)診的原則。未在首診醫(yī)療機構首診和辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，其發(fā)生的住院費用不予報銷，具體辦法另行制定。參保人員在異地因急診等特殊情況確需就近首診并住院的，應及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核審后按本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十九條規(guī)定辦理。第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》和《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準暫行辦法》。第三十三條非從業(yè)居民實現(xiàn)就業(yè)后，應轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年限可計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年限。退休時，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限不滿10年的，須以退休當年度統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行的社會平均工資為繳費基數(shù)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例補齊保費差額，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定待遇。第三十四條　在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中，國家工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由有關部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第六章附則第三十五條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，按有關政策和規(guī)定解決。第三十六條武陵源區(qū)除城鎮(zhèn)職工外其他城鄉(xiāng)居民可參照本辦法執(zhí)行。第三十七條本辦法由市勞動保障局負責牽頭制定相關配套政策和各項經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程。第三十八條本辦法自2008年6月1日起施行。[2]