法規(guī)頒布

廣東省深圳市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

深勞社規(guī)[2008]22號

廣東省深圳市勞動和社會保障局

2008-8-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各有關(guān)單位：

為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，維護參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》以及國家相關(guān)規(guī)定，我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市勞動和社會保障局

二○○八年八月十三日

深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一條　為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，維護參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條　本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指經(jīng)市社會保險機構(gòu)確認(rèn)的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條　市社會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構(gòu)定期組織醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。

第四條　醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構(gòu)申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獨立核算的機構(gòu)或其注冊登記地址以外的分支機構(gòu)，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)單獨申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條　醫(yī)療機構(gòu)符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內(nèi)可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構(gòu)：

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構(gòu)；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條　市社會保險機構(gòu)結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)本身的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)半徑、服務(wù)效率、服務(wù)人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第七條　市社會保險機構(gòu)應(yīng)于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構(gòu)的計劃，計劃應(yīng)包含新增定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內(nèi)容。

醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格的，應(yīng)于每年的9月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構(gòu)。

市社會保險機構(gòu)可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條　醫(yī)療機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗原件，交復(fù)印件）；

（四）上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標(biāo)識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復(fù)印件）。

《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第九條　市社會保險機構(gòu)按以下程序?qū)徍耍?/p>

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。

第十條　市社會保險機構(gòu)對已審批確認(rèn)為定點醫(yī)療機構(gòu)建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點醫(yī)療機構(gòu)的名單通過市社會保險機構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，妥善維護，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)報告。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)在終止或解除協(xié)議的當(dāng)天收回標(biāo)牌。

第十二條　市社會保險機構(gòu)按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。

第十三條　各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責(zé)：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構(gòu)，二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備兩人；其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領(lǐng)導(dǎo)，制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構(gòu)；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標(biāo)識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準(zhǔn)確向社會保險機構(gòu)提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準(zhǔn)入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)；市社會保險機構(gòu)對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》各項條款。

第十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)的資格和服務(wù)協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構(gòu)可在社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構(gòu)可不予續(xù)簽。

第十五條　經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表、機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會保險機構(gòu)重新辦理變更登記手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結(jié)算，并責(zé)令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構(gòu)按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標(biāo)準(zhǔn)，不按物價部門規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；

（六）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的；

（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設(shè)或其他醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉(zhuǎn)包或獨立經(jīng)營核算等方式的；

（十三）在廣告中將"社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院"與其他自費項目同時刊登，誤導(dǎo)醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條　市社會保險機構(gòu)可與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，自取消定點資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構(gòu)自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認(rèn)整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

逾期不提出恢復(fù)申請的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十九條　市社會保險機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構(gòu)社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)在市社會保險機構(gòu)監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條　市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

第二十一條　市社會保險機構(gòu)對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構(gòu)予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機構(gòu)查實的，應(yīng)當(dāng)按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條　本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

[2]