杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

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第一章總則

第一條為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步建立和完善本市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條建立杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金)，并按照"以收定支，收支基本平衡，合理使用，保障大病住院基本醫(yī)療"的原則籌集，基金由企業(yè)繳納，專項(xiàng)用于職工大病住院基本醫(yī)療費(fèi)的支出。

第三條本辦法適用于市區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工(包括在職職工、離退休人員和按國(guó)家規(guī)定辦理退職的人員)。

第四條職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，企業(yè)必須按照規(guī)定參加。企業(yè)有按照本辦法規(guī)定為職工繳納職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))的義務(wù)，其職工有按本辦法規(guī)定享受職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第五條杭州市職工醫(yī)療統(tǒng)籌改革領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組)負(fù)責(zé)本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)劃、政策擬訂、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)改辦)設(shè)在市經(jīng)濟(jì)體制改革委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)日常工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱基金管理中心)與市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)委員會(huì)辦公室合署辦公，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、基金管理以及職工大病住院基本醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)管辦)與市公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室合署辦公，負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理工作。

杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)價(jià)辦)設(shè)在市物價(jià)局，負(fù)責(zé)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥價(jià)格、醫(yī)療檢查及治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理、審核及監(jiān)督檢查。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、繳費(fèi)和基金管理

第六條凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè)，必須向基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。原已按《杭州市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌辦法》參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)，自本辦法實(shí)施之日起，視同已辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，但應(yīng)按規(guī)定及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);新設(shè)立的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)自企業(yè)營(yíng)業(yè)(投產(chǎn))之日起30日內(nèi)到基金管理中心辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及繳費(fèi)手續(xù)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi)，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續(xù)。

第七條企業(yè)根據(jù)上年度職工繳費(fèi)工資總額的5%按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中3%在企業(yè)福利費(fèi)中列支，2%在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條企業(yè)應(yīng)當(dāng)每月按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和期限向基金管理中心繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業(yè)逾期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位分立、合并、終止、破產(chǎn)及整體改組時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條企業(yè)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按時(shí)、足額地繳納第一個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，基金管理中心應(yīng)當(dāng)發(fā)給企業(yè)《杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)。職工憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)遺失醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的注銷手續(xù)。未辦理注銷手續(xù)的，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者所在企業(yè)負(fù)擔(dān)。

第十條醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基金管理中心具體負(fù)責(zé)管理、撥付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)專戶存儲(chǔ)、專款專用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得挪用。存入銀行后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民同期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，基金管理中心應(yīng)按月報(bào)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行定期監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)向市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付

第十二條職工患病一次住院發(fā)生的費(fèi)用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫(yī)療當(dāng)年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過(guò)本辦法第十三條規(guī)定的撥付起點(diǎn)的，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付范圍:

(一)未經(jīng)批準(zhǔn)在非本人所在企業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的(緊急搶救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成傷害的;

(三)因本人違法亂紀(jì)造成傷害的;

(四)因自傷、自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

(五)職業(yè)病、工傷或工傷舊病復(fù)發(fā)的;

(六)按國(guó)家、省和本市統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)當(dāng)自理的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付采取確定起點(diǎn)、分段按比例撥付的方法:

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付起點(diǎn)分別確定為:區(qū)級(jí)及區(qū)級(jí)以下醫(yī)院2500元、市級(jí)醫(yī)院3500元、省級(jí)及省級(jí)以上醫(yī)院4500元。撥付起點(diǎn)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出方案，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

(二)屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付范圍的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)撥付起點(diǎn)部分，分段按比例由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付，其余部分仍由企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)。由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付的標(biāo)準(zhǔn)為:

撥付起點(diǎn)以上至3萬(wàn)元部分(含3萬(wàn)元)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付70%;3萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元部分(含5萬(wàn)元)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付75%;5萬(wàn)元以上部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付80%。

(三)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中屬于需按有關(guān)規(guī)定權(quán)限審查批準(zhǔn)后方可進(jìn)行的特種檢查與治療的費(fèi)用，先由個(gè)人自負(fù)一定比例的費(fèi)用;特種檢查自負(fù)10%;特種治療根據(jù)項(xiàng)目不同分別自負(fù)10%、15%、20%，其余費(fèi)用并入其他醫(yī)療費(fèi)用按前款規(guī)定計(jì)算和撥付。

未按有關(guān)規(guī)定權(quán)限批準(zhǔn)進(jìn)行的特種檢查與治療費(fèi)用(緊急搶救除外)，全部由個(gè)人自負(fù)。醫(yī)院在實(shí)施上述特種檢查與治療時(shí)，應(yīng)征得個(gè)人同意。醫(yī)院未事先征得個(gè)人同意而實(shí)施的上述費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

特種檢查與治療的審批辦法和費(fèi)用撥付辦法由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組另行制定。

第十四條醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付后的剩余部分，包括撥付起點(diǎn)(含撥付起點(diǎn))以下部分和撥付起點(diǎn)以上應(yīng)由企業(yè)與個(gè)人承擔(dān)的部分，由企業(yè)和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。具體比例根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)隨費(fèi)用的升高而降低的原則確定，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)一般不低于該部分費(fèi)用的10%，最高一般不超過(guò)20%;

超過(guò)20%的，需經(jīng)企業(yè)職代會(huì)討論通過(guò)。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)按本企業(yè)在職職工負(fù)擔(dān)比例減半執(zhí)行。如職工當(dāng)年工資性收入扣除自負(fù)醫(yī)療費(fèi)后，所剩部分低于市區(qū)職工最低生活保障線的，由企業(yè)行政、工會(huì)予以補(bǔ)助。企業(yè)負(fù)擔(dān)部分按原規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用列支渠道執(zhí)行。

第十五條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、市級(jí)以上勞動(dòng)模范符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定撥付后的剩余部分，全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。其他革命傷殘軍人、建國(guó)前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條職工發(fā)生屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先由企業(yè)向醫(yī)院支付撥付起點(diǎn)以下部分及撥付起點(diǎn)以上應(yīng)由企業(yè)與個(gè)人承擔(dān)的部分，剩余部分經(jīng)市醫(yī)管辦審核后，由基金管理中心與醫(yī)院結(jié)算。對(duì)審核及復(fù)核中有異議或涉及金額巨大的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)改辦復(fù)審。審核中，凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(包括企業(yè)與個(gè)人已經(jīng)支付的部分)由醫(yī)院承擔(dān)。

惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療、職工因公外出、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由企業(yè)或職工墊付，再由企業(yè)向市醫(yī)管辦提出撥付申請(qǐng)，經(jīng)審核后由基金管理中心撥付。

第四章醫(yī)療管理

第十七條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)院名單由市衛(wèi)生局提出，報(bào)經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定后公布。定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行淘汰與增補(bǔ)制度。

企業(yè)可在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定公布的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家醫(yī)院作為本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，并報(bào)市醫(yī)管辦備案。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，企業(yè)更換定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)報(bào)市醫(yī)管辦批準(zhǔn)。

職工患病應(yīng)到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第十八條各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費(fèi)的原則，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。醫(yī)院在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)向付費(fèi)方提供檢查、治療及用藥的明細(xì)帳單。

第十九條企業(yè)有權(quán)查詢定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況，醫(yī)院應(yīng)予以積極配合。

第二十條職工患病需轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，需由三級(jí)醫(yī)院提出意見(jiàn)報(bào)經(jīng)市醫(yī)管辦批準(zhǔn)，再由市醫(yī)管辦將有關(guān)情況送基金管理中心備案。

第二十一條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工用藥范圍參照公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。藥品價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市物價(jià)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需要進(jìn)行監(jiān)督管理并公布。

第二十二條市醫(yī)管辦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的指導(dǎo)與監(jiān)督管理，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為應(yīng)及時(shí)制止、警告，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)提請(qǐng)衛(wèi)生行政管理等部門(mén)進(jìn)行處罰，并提請(qǐng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。

市醫(yī)價(jià)辦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的監(jiān)督檢查，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院違反藥品價(jià)格及醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的行為，應(yīng)及時(shí)制止、警告，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)提請(qǐng)物價(jià)管理等部門(mén)進(jìn)行處罰，并提請(qǐng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。

第二十三條醫(yī)院、企業(yè)及其職工用不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由基金管理中心追回并給予警告;構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。