法規(guī)頒布

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

金融保險

陜西省延安市人民政府辦公室

2008-4-29[1]

法規(guī)內(nèi)容

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知延政辦發(fā)〔2008〕57號各縣區(qū)人民政府，市政府各工作部門、直屬機構(gòu)：　　《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹實施?！　　　　　　　　　　　　　　　《稹鸢四晁脑露湃昭影彩谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則　　第一條為進一步加強我市社會保障體系建設(shè)，提高城鎮(zhèn)居民健康水平、保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《陜西省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導(dǎo)意見的實施意見》（陜政發(fā)〔2007〕34號）精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法?！　〉诙l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、個人繳費與政府（單位）補助相結(jié)合的籌資方式和自愿參保的原則。實行全市統(tǒng)一政策，建立市級統(tǒng)籌、縣級經(jīng)辦、以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?！　〉谌龡l凡具有我市城鎮(zhèn)戶口非從業(yè)的居民、中（小）學(xué)學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童（包括長期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女）都可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！　〉谒臈l市勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格認(rèn)定，以及指導(dǎo)縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。　　縣區(qū)勞動保障行政部門是本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險直接責(zé)任部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、組織實施?！　〉谖鍡l市醫(yī)療保險經(jīng)辦處負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算和醫(yī)?；鸹I集及支付監(jiān)督管理，制作參保居民醫(yī)療保險證、卡，管理“兩定機構(gòu)”，指導(dǎo)管理縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作?！　】h區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本級城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險資格審核、發(fā)放醫(yī)保證、卡，管理“兩定機構(gòu)”和居民醫(yī)療費用審核及支付等工作?！　∮嘘P(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障事務(wù)所、社區(qū)勞動保障工作站負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險資格審核認(rèn)定、參保登記、征徼醫(yī)療保險費等工作。第二章醫(yī)?；鸬幕I集和繳費標(biāo)準(zhǔn)　　第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集　　（一）參保居民繳納的醫(yī)保費；　?。ǘ└骷壺斦a助資金；　?。ㄈ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖耄弧　。ㄋ模┥鐣Y助資金；　?。ㄎ澹┢渌杖??！　〉谄邨l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元。　　城鎮(zhèn)居民個人繳納120元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區(qū)財政補助80元?！　〕擎?zhèn)居民中享受低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人個人繳納60元，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區(qū)財政補助95元?！　⊥耆珕适趧幽芰Φ闹囟葰埣踩?，無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人的“三無”人員，個人不繳費，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區(qū)財政補助155元?！　〉诎藯l中小學(xué)學(xué)生、少年兒童繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。其中：個人繳納10元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區(qū)財政補助10元。　　低保家庭中的學(xué)生和少年兒童、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童，個人繳納5元，中央財政補助45元，省財政補助22.50元，市、縣區(qū)財政補助7.5元?！　〉诰艞l市財政給各縣區(qū)的補助資金，由市財政局根據(jù)各縣區(qū)財政收入情況提出補助意見，報市政府同意后執(zhí)行?！　〉谑畻l隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)、市縣區(qū)財政補助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市政府同意后執(zhí)行。第三章參保與繳費　　第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位整體參保，醫(yī)療保險費按年度繳納，每年10月1日至12月20日為下年度的繳費期（2008年度繳費期延長至2008年10月底）。城鎮(zhèn)居民辦理參保繳費時應(yīng)攜帶戶口簿、身份證以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明、參保人近期照片，在繳費期內(nèi)到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和繳費手續(xù)。　　第十二條持有《延安市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民，應(yīng)持該證和本人身份證、戶口簿、當(dāng)月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)療保險補助的居民花名冊報送縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助的低保人員資格實行年審制?！　〉谑龡l持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，應(yīng)持該證和身份證、戶口簿，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障工作所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)療保險費補助的居民花名冊報送縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)?！　〉谑臈l低收入家庭60周歲以上的老年人應(yīng)持縣區(qū)民政部門低收入家庭證明信和戶口簿、身份證、本人近期照片，到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)保補助的花名冊報送縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)?！　〉谑鍡l完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”人員應(yīng)持戶口簿、身份證、本人近期照片、《中華人民共和國殘疾人證》、勞動保障部門出具的完全喪失勞動能力的鑒定書或縣區(qū)民政部門出具的符合“三無”人員的證明信，到所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，將符合享受醫(yī)保補助的花名冊報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)?！　〉谑鶙l隨父母在我市城鎮(zhèn)生活的農(nóng)民工子女中的學(xué)生或少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由家長負(fù)責(zé)攜帶現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處出具的在城鎮(zhèn)居住的證明，父母一方勞動合同及參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的相關(guān)手續(xù)、原籍戶口簿、參保學(xué)生或少年兒童近期照等資料，經(jīng)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務(wù)所（站）審核確認(rèn)后，辦理參保繳費手續(xù)?！　〉谑邨l居民、學(xué)生、少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人所繳納的醫(yī)療保險費，憑繳費單據(jù)可由有條件的直系親屬一方或雙方所在單位按總額不超過50%的比例予以補助，企業(yè)單位所需資金在稅前列支?！　〉谑藯l參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員不能轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，職工可用本人醫(yī)保個人帳戶結(jié)余資金為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費?！　⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，本人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限合并計算。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿10年后，可以按退休人員醫(yī)療保險規(guī)定享受醫(yī)療待遇。第四章醫(yī)療保險待遇　　第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)籌基金結(jié)余率原則上控制在15%?！　〉诙畻l本暫行辦法實施后，6個月內(nèi)參保繳費的，不設(shè)等待期；7個月至1年內(nèi)參保繳費的，設(shè)3個月等待期；1年以后參保繳費的和斷保后又續(xù)保的，設(shè)6個月等待期。等待期期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。等待期期滿后，按本暫行辦法的規(guī)定享受醫(yī)療待遇?！　〉诙粭l建立參保居民門診醫(yī)療費補助制度，居民每人每年補助40元，用于在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥，超支不補，節(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)用于個人門診醫(yī)療費用。學(xué)生、少年兒童不設(shè)個人門診醫(yī)療費補助?！　〗⒈＞用裉厥獠》N門診醫(yī)療制度，參保居民在一個參保年度內(nèi)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的腎透析、器官移植后服抗排異藥和惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，按70%的比例予以報銷，在一個參保年度內(nèi)最高支付限額為4萬元?！　〉诙l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院醫(yī)療費用。藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理、住院和轉(zhuǎn)院審批程序按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。　　第二十三條參保居民住院醫(yī)療費實行個人起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報銷（詳見下表），并受最高支付限額控制，參保居民住院所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。在一個參保年度內(nèi)，居民報銷最高支付限額為4萬元；學(xué)生、少年兒童報銷最高支付限額為7萬元?！　∑鸶稑?biāo)準(zhǔn)和報銷比例按醫(yī)院等級確定，具體為：　　醫(yī)院等級個人起付標(biāo)準(zhǔn)（元）基金報銷比例三級70060%二級50070%一級40080%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)20085%　　第二十四條參保居民連續(xù)繳費每滿3年，從下年度起最高支付限額增加1萬元，最高支付限額封頂線為8萬元?！　〉诙鍡l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，可以申請醫(yī)療救助解決。第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算　　　　第二十六條參保居民因病須在城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、在定點零售藥店購藥，所需費用可用醫(yī)保ic卡結(jié)算?！　〉诙邨l參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用實行據(jù)實結(jié)算辦法，參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，次月由市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付?！　∈小⒖h區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)于每月月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90%撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10%留作居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保證金。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由市醫(yī)療保險經(jīng)辦處參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一制定?！　〉诙藯l參保居民因急診、緊急搶救在就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，家屬應(yīng)在入院后48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)；未告知經(jīng)辦機構(gòu)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付?！　〉诙艞l參保居民因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，須在所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)；未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付?！　〉谌畻l參保居民外出期間發(fā)生急診住院治療的，須在入院后48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。出院后憑醫(yī)保證卡、身份證、住院發(fā)票、費用明細(xì)單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。未告知所屬經(jīng)辦機構(gòu)的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督管理　　第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定、不認(rèn)真履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定的協(xié)議書條款，由經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期整改；拒不整改的，由勞動保障行政部門取消其定點資格?！　〉谌l參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店以非法手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由有關(guān)部門按規(guī)定予以處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責(zé)任?！　〉谌龡l市、縣區(qū)財政補助資金列入同級財政預(yù)算，按參保人數(shù)計算及時劃轉(zhuǎn)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦處城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入帳戶，縣區(qū)未按時足額劃轉(zhuǎn)的由市財政在轉(zhuǎn)移支付中扣除?！　〉谌臈l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨建帳，?？顚Ｓ茫_?；鸢踩?。監(jiān)察、審計、財政、勞動和社會保障部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況的監(jiān)督、檢查?！　〉谄哒赂絼t　　　　第三十五條本暫行辦法從2008年1月1日起施行。　　附件：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市對縣區(qū)財政補助比例表縣區(qū)名稱市財政補助比例%吳起縣30安塞縣30志丹縣30寶塔區(qū)50子長縣50甘泉縣50富縣80洛川縣80黃陵縣80宜川縣80延長縣80延川縣80黃龍縣80[2]