通知

(2007年8月20日汕頭市人民政府第11次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò) 2007年9月4日汕頭市人民政府令第94號(hào)公布 自2008年1月1日起施行)

內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 為完善本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(包括退休人員，下同)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理適應(yīng)本規(guī)定。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保人。

在城鎮(zhèn)以靈活方式就業(yè)的人員以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，依照本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循籌資及保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、履行繳費(fèi)義務(wù)與享受相關(guān)待遇相對(duì)應(yīng)、為參保人提供基本醫(yī)療保障、屬地管理等原則。

第四條 市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作，組織實(shí)施本規(guī)定。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理以及保險(xiǎn)待遇的給付等基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)按地方稅收管理體制實(shí)行屬地征收。

審計(jì)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)和工會(huì)組織等部門(mén)和單位，依法按照各自職責(zé)協(xié)助實(shí)施本規(guī)定。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù);用人單位依法終止或者其醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

本規(guī)定施行前尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)當(dāng)自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)工資。

第六條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個(gè)人均無(wú)權(quán)減免應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)家規(guī)定的渠道列支。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種。用人單位原則上應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn);經(jīng)濟(jì)確有特殊困難的，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)可以不參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，但必須參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。具體標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)、批準(zhǔn)程序，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)擬制并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

同一用人單位只能參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)中的一個(gè)險(xiǎn)種。

第九條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的7 %為在職職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人月繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位及其職工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的5 %為在職職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

第十條 參保人從退休的次月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);其用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位在職職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，按本規(guī)定第九條規(guī)定的比例繼續(xù)為該退休的參保人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 職工本人月繳費(fèi)工資超過(guò)我市上年度職工月平均工資300%的部分，免繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);職工本人月繳費(fèi)工資低于我市上年度職工月平均工資80%的，以我市上年度職工月平均工資的80%為基數(shù)計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 用人單位未能及時(shí)提供有效資料致使其職工的繳費(fèi)工資無(wú)法核實(shí)的，以我市上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條 參保人在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，原屬用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以我市上年度職工月平均工資的80%為基數(shù)，按規(guī)定的比例從失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn);原屬個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從個(gè)人失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿未重新就業(yè)的，可以按我市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法參保。

第十四條 用人單位被兼并時(shí)，兼并方必須按規(guī)定為被兼并方的職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);被租賃、承包時(shí)，有關(guān)各方必須明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)責(zé)任。

第十五條 用人單位終止經(jīng)營(yíng)清產(chǎn)核資時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定清償應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，并按以下規(guī)定的預(yù)繳費(fèi)基數(shù)、預(yù)繳費(fèi)比例和預(yù)繳費(fèi)年限，為退休人員(含已退休)以及按有關(guān)規(guī)定離崗?fù)损B(yǎng)(含已離崗?fù)损B(yǎng))的人員一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):

(一)預(yù)繳費(fèi)基數(shù):以用人單位終止經(jīng)營(yíng)時(shí)本市上年度職工月平均工資為預(yù)繳費(fèi)基數(shù)，并按5%的年遞增率逐年遞增;

(二)預(yù)繳費(fèi)比例:終止經(jīng)營(yíng)前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，根據(jù)原參保形式按本規(guī)定第九條的規(guī)定確定預(yù)繳費(fèi)比例;終止經(jīng)營(yíng)前未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況按本規(guī)定第九條的規(guī)定確定預(yù)繳費(fèi)比例;

(三)預(yù)繳費(fèi)年限:自用人單位辦理預(yù)繳費(fèi)手續(xù)的次月起至參保人滿75周歲的月份計(jì)算預(yù)繳費(fèi)年限，預(yù)繳費(fèi)年限不滿5年的，按5年計(jì)算。 其中，非國(guó)有(含非國(guó)有控股)用人單位按參保人在該單位的實(shí)際服務(wù)年限繳費(fèi)，繳費(fèi)后仍未達(dá)到規(guī)定年限的，差額部分由參保人負(fù)責(zé)繳納。

第十六條 移交社區(qū)管理的退休人員預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照本規(guī)定第十五條的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第十八條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的職工名冊(cè)、工資表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料，需要復(fù)制相關(guān)原始憑證時(shí)，被檢查單位應(yīng)當(dāng)配合。

用人單位和參保人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納以及個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支等情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。

第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其滯納金;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收益;

(三)依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省的相關(guān)規(guī)定另行公布。

第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌帳戶，主要用于支付參保人住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療基金的個(gè)人醫(yī)療帳戶，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得挪作他用;除參保人調(diào)離本市、異地定居、常住異地或者死亡以外，任何單位和個(gè)人不得從個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取現(xiàn)金。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金主要用于支付參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付參保人本人住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用的自付部分。

第二十三條 用人單位及其職工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶:

(一)職工年齡在45周歲以下的，按職工本人月繳費(fèi)工資的1.5%劃入;

(二)職工年齡在45周歲以上(含45周歲)的，按職工本人月繳費(fèi)工資的2%劃入;

(三)職工退休的，從批準(zhǔn)退休的次月起按用人單位職工月平均繳費(fèi)工資(一次性預(yù)繳費(fèi)的按我市上年度職工月平均工資)的4%劃入。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后，其余部分實(shí)行市級(jí)社會(huì)統(tǒng)籌，劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌帳戶。

第二十四條 用人單位及其職工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)社會(huì)統(tǒng)籌，全部劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌帳戶。

第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照各自的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)向財(cái)政部門(mén)報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。禁止使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)、地方稅務(wù)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，保證基金安全。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理制度，并定期向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、積累、統(tǒng)籌等情況。

第二十八條 對(duì)侵害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，任何單位或者個(gè)人有權(quán)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)舉報(bào)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和處理，對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)資金，可按20%以內(nèi)的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，其獎(jiǎng)勵(lì)資金由市財(cái)政核撥;勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)以及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理

第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)按資格審定辦法等有關(guān)規(guī)定和原則審核確定后向社會(huì)公布，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。在確定時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可以持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)完善信息管理系統(tǒng)建設(shè)，配備必要的系統(tǒng)終端設(shè)備，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第三十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥或者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人醫(yī)療帳戶支付的，由參保人憑個(gè)人醫(yī)療帳戶IC卡記帳，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。特殊情況下不能記帳的，由參保人先墊付后再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo);參保人報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，逾期不予受理。

第三十三條 參保人異地定居或者常住異地(連續(xù)一年以上)的，可以在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1至3家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理治療、合理檢查、合理用藥的原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。不得以醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院;不得將參保人同一次住院的醫(yī)療費(fèi)用分解成多次住院結(jié)算。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及有關(guān)價(jià)格政策、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，自覺(jué)接受勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，按要求提供所需要的資料。

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第三十六條 本市建立醫(yī)療費(fèi)用定期通報(bào)制度。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)可以在新聞媒體上公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人診療的費(fèi)用情況。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十七條 用人單位按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人從欠繳費(fèi)的次月起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，時(shí)間未超過(guò)3個(gè)月且按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，不予辦理補(bǔ)繳欠費(fèi)手續(xù)且按自動(dòng)停保處理，參保人從欠繳費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十八條 用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含未在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十九條 參保人享受以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

(一)按規(guī)定使用個(gè)人醫(yī)療帳戶就醫(yī)、購(gòu)藥(參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的除外);

(二)住院就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;

(三)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)特定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(四)參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分資助;

(五)患重大疾病住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)最高賠付限額的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)助。

第四十條 參保人在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療帳戶按規(guī)定支付或者現(xiàn)金支付，符合門(mén)診特定病種管理規(guī)定的可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第四十一條 參保人在急診(或者留院觀察)期間死亡的，急診(或者留院觀察)期間的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照住院的規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。

第四十二條 下列情況發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按規(guī)定共同支付:

(一)參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(二)參保人因急診搶救需要就近在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(三)參保人在本規(guī)定第三十三條規(guī)定的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

(四)參保人符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的。

第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)按照起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的規(guī)定，支付參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按以下規(guī)定確定:

(一)以我市上年度職工年平均工資的10%為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)作適當(dāng)調(diào)整后確定起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;醫(yī)療機(jī)構(gòu)未定級(jí)別的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生行政主管部門(mén)確定起付標(biāo)準(zhǔn)并公布。

(二)按我市上年度職工年平均工資的4倍左右設(shè)定最高支付限額，具體金額另行公布。

第四十四條 參保人每次住院就醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，特殊情況按以下辦法處理:

(一)一個(gè)社保年度內(nèi)因惡性腫瘤或者精神病在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含本規(guī)定第三十三條規(guī)定的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用;

(二)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)交差額部分的費(fèi)用;

(三)因急診搶救需要在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按本條第(二)項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行;

(四)符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件并辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，每次住院均按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用。

第四十五條 參保人每次住院就醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱共付段費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶和參保人按比例共同支付。

共付段費(fèi)用屬于本規(guī)定第四十二條第(一)項(xiàng)至第(三)項(xiàng)規(guī)定情形的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)(含執(zhí)行同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)但未定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)確定參保人個(gè)人支付的比例:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為15%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%;參保人屬退休人員的，個(gè)人支付的比例為前述規(guī)定比例的80%.

共付段費(fèi)用屬于本規(guī)定第四十二條第(四)項(xiàng)規(guī)定情形的，參保人個(gè)人支付的比例為:在職職工28%，退休人員24%.

第四十六條 參保人每次住院就醫(yī)時(shí)，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度解決。

第四十七條 參保人住院就醫(yī)后病情穩(wěn)定(或者好轉(zhuǎn))可以出院或者改為門(mén)診治療的，應(yīng)當(dāng)出院或者改為門(mén)診治療。應(yīng)該出院而拒不出院的，從醫(yī)院作出出院診斷的次日起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)責(zé)。

第四十八條 參保人因工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。

第六章 其他醫(yī)療保障

第四十九條 我市建立高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，幫助參保人解決部分高額醫(yī)療費(fèi)用。參保人按規(guī)定參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的，享受相應(yīng)的待遇。

第五十條 公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

第五十一條 用人單位不能納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的，可以按有關(guān)規(guī)定建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或者采取其它形式適當(dāng)減輕本單位職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。

一至六級(jí)(含六級(jí))革命傷殘軍人和傷殘人民警察在參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，醫(yī)療補(bǔ)助的資金來(lái)源、補(bǔ)助辦法和標(biāo)準(zhǔn)按省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)其職工有關(guān)健康體檢、婦女保健、計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健責(zé)任。

第七章 法律責(zé)任

第五十四條 用人單位不按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者不按規(guī)定申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第五十五條 單位和個(gè)人有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處100元以上500元以下的罰款，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險(xiǎn)金:

(一)非法利用他人的醫(yī)療帳戶IC卡就醫(yī)或者購(gòu)藥的;

(二)冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)，或者將本人的就醫(yī)憑證借給他人就醫(yī)的;

(三)利用醫(yī)療帳戶IC卡資金購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品或者其他物品的;

(四)違規(guī)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中套取現(xiàn)金的;

(五)偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)或者費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的;

(六)冒領(lǐng)或者截留挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處以1000元以上10000元以下的罰款，可在新聞媒體上對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員予以通報(bào)批評(píng)，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險(xiǎn)金;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)暫停或者取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格:

(一)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其他補(bǔ)充保險(xiǎn)金支付范圍支付，或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其他補(bǔ)充保險(xiǎn)金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍支付的;

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌帳戶支付，或者應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人支付的;

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，或者偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、費(fèi)用單據(jù)等報(bào)銷(xiāo)憑證的;

(四)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排住院治療，或者讓符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人繼續(xù)滯留住院，或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院的;

(五)不按規(guī)定限量開(kāi)藥、串換藥品、盜用參保人藥品或者醫(yī)用材料的;

(六)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，或者不按醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生、藥品、物價(jià)、稅務(wù)等法律法規(guī)的，由有關(guān)行政機(jī)關(guān)依法處理。情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格。

第五十七條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處以1000元以上10000元以下的罰款，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回已經(jīng)支出的醫(yī)療保險(xiǎn)金;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)暫停或者取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格:

(一)不按處方配售藥品的;

(二)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用列入個(gè)人醫(yī)療帳戶支付范圍支付的;

(三)偽造、涂改藥品銷(xiāo)售資料或者費(fèi)用單據(jù)等報(bào)銷(xiāo)憑證的;

(四)允許或者縱容參保人違規(guī)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取現(xiàn)金的。

定點(diǎn)零售藥店違反衛(wèi)生、藥品、物價(jià)、稅務(wù)等法律法規(guī)的，由有關(guān)行政機(jī)關(guān)依法處理。情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格。

第五十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店阻礙勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)依法檢查醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況，或者不按要求提供與檢查有關(guān)的資料的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正或者限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格。

第五十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定，挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，隨意拖欠、減少或者增加醫(yī)療保險(xiǎn)待遇費(fèi)用的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第六十條 當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十一條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、門(mén)診特定病種等管理辦法另行制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、參保人就醫(yī)購(gòu)藥管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門(mén)制定。

第六十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)擬訂調(diào)整方案后報(bào)市人民政府批準(zhǔn)并公布。

第六十三條 本規(guī)定所稱的繳費(fèi)工資是指參保人申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金額;社保年度為每年7月1日至次年6月30日。

第六十四條 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第六十五條 本規(guī)定由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條 本規(guī)定自2008年 1月1 日起實(shí)施。2000年11月29日市政府頒布的《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)廢止。[1]