第一章總則

第一條 為建立健全職工社會(huì)醫(yī)療保障制度，保證職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和國(guó)家《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市下列單位及其職工:

一機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工;

二城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工(企業(yè)聘用的境外員工除外);

三境外企業(yè)駐廈代表機(jī)構(gòu)及其中方職工;

四依據(jù)本規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。

中央、本省、外地駐廈各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工必須參加本市的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行本規(guī)定。

城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者可自愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另定。

辦理了《暫住證》和《廈門市外來(lái)人員就業(yè)證》的外來(lái)從業(yè)人員實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法另定。

離休人員、老紅軍、職工供養(yǎng)的直系親屬、大專院校在校生的醫(yī)療保障按原辦法執(zhí)行。

第三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的制度。堅(jiān)持國(guó)家、單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的原則;堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤的原則;堅(jiān)持職工的基本醫(yī)療保障水平和方式與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。

第四條 廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。

廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心及其分中心和同安職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

用人單位按本單位在職職工本人上年度的工資總額作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按下列比例繳納:機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按10%繳納;企業(yè)按8.5%繳納;同安的所有單位按8%繳納。

在職職工個(gè)人按本人上年度工資總額的1.5 %繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 由用人單位從其工資中代扣代繳。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，單位和個(gè)人不再繳納其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 職工個(gè)人工資總額超過(guò)全市上年度社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);低于60%的，以60%作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資推算得出全年工資總額，沒(méi)有明確工資總額數(shù)據(jù)的，以上年度全市社會(huì)平均工資作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條 用人單位內(nèi)退職工按本單位在職在崗職工上年度平均工資作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 停薪留職人員按上年度全市社會(huì)平均工資作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位負(fù)責(zé)收繳。

第九條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其它原因終止，應(yīng)依法清償醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，必須明確規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。

企業(yè)破產(chǎn)清算時(shí)，須為其破產(chǎn)時(shí)的在職職工按每人上年度工資總額的10%繳足2年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

破產(chǎn)企業(yè)職工，不滿2年再就業(yè)者，新用人單位須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn);2年后未再就業(yè)者，可以繼續(xù)參加保險(xiǎn)，以上年度全市社會(huì)平均工資作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按原企業(yè)和個(gè)人繳納比例由個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 勞動(dòng)合同期滿未被續(xù)聘的職工以及其他失業(yè)人員可繼續(xù)參加保險(xiǎn)，以上年度社會(huì)平均工資作為計(jì)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按原企業(yè)和個(gè)人繳納比例，由個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 本規(guī)定實(shí)施時(shí)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工按本人上年度工資總額的1%增加工資;其它用人單位是否增資及增資幅度由單位自主決定，但增資幅度不得超過(guò)本人上年度工資總額的1.5%。

增資所需經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道列支。

第十二條 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所需經(jīng)費(fèi)依現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:

一原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在單位預(yù)算內(nèi)資金列支;

二其它事業(yè)單位，在單位的"社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)"中列支;

三企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例在"職工福利費(fèi)"和"勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)"中列支。

第十三條 用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難時(shí)，應(yīng)提前1個(gè)月向市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)可以緩繳，緩繳期最長(zhǎng)為3個(gè)月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按城鄉(xiāng)居民活期存款利率繳納利息。

第十四條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù);用人單位錄用人員后30天內(nèi)必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第十五條 用人單位必須于每年第一季度向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人數(shù)及其上年度工資總額和養(yǎng)老金或退休金，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，于每年7月1日?qǐng)?zhí)行。

第十六條 廈門島(含鼓浪嶼)范圍內(nèi)的單位在廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理參保手續(xù);杏林(含海滄)和集美范圍內(nèi)的單位在分中心辦理參保手續(xù);同安范圍內(nèi)的單位在同安職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理參保手續(xù)。

第十七條 參保手續(xù)按下列程序辦理:

一用人單位填寫《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)投保單位登記表》，職工填寫《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)投保人登記表》，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);

二經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，統(tǒng)一制發(fā)廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，由職工保管并憑其就醫(yī)購(gòu)藥。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳委托中國(guó)工商銀行廈門市分行(以下簡(jiǎn)稱工商銀行)代辦。企業(yè)于每月15日前將本月單位應(yīng)繳納部分和職工個(gè)人應(yīng)繳納部分一并繳納;機(jī)關(guān)、事業(yè)單位于每季度第一個(gè)月15日前繳納本季度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三章社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十九條 用人單位和職工共同繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列年齡段與比例于每年7月1日前由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶:

一35歲以下的按職工個(gè)人和單位為職工本人繳納的全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的40%劃入;36至49歲的，按50%劃入;50歲以上的，按60%劃入。

二機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的退休人員從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按其本人上年度養(yǎng)老金或退休金的9%劃入，企業(yè)的退休人員按11%劃入，同安的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的退休人員按9%劃入。

第二十一條 單位和職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十條規(guī)定的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后，其余的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，設(shè)立終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支狀況。

職工調(diào)離本市時(shí)，用人單位應(yīng)同時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人IC卡注銷手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可一次性發(fā)給本人。

第二十三條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的結(jié)余資金按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息。

第二十四條 職工死亡時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶和IC卡注銷。個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶，繼承人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可用于其醫(yī)療費(fèi)支出，用完為止;沒(méi)有合法繼承人的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條 依照本規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，享受本規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十六條 職工可以自主選擇具有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以憑具有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到具有醫(yī)療保險(xiǎn)藥品供應(yīng)資格的藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。

第二十七條 當(dāng)年7月1日至次年6月30日為職工醫(yī)療費(fèi)計(jì)算年度，在年度內(nèi)在職職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，先由個(gè)人自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人年工資總額5%以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例:

一醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人年工資總額5%以上不足5000 元的部分， 由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85%，個(gè)人支付15%;

二醫(yī)療費(fèi)5000元以上10000元以下的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付92%，個(gè)人支付8%;

三醫(yī)療費(fèi)10000元以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付95%，個(gè)人支付5%。

第二十八條 在年度內(nèi)退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人共同分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

第二十九條 在年度內(nèi)每人由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)最高限額為40000元，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)年度。 超過(guò)年度最高限額的醫(yī)療費(fèi)， 其支付辦法另定。

第三十條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第三十一條 異地工作人員、出差人員、安置外地的退休人員應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐徒歪t(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第三十二條 職工患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)及其被認(rèn)定為后遺癥所需的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第三十三條 職工確因病情需要轉(zhuǎn)移到市外就醫(yī)的，須有原醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院簽署的建議書，經(jīng)本人申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診。因病情危急，來(lái)不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補(bǔ)辦。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，就醫(yī)終了時(shí)，持有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第三十四條 職工就醫(yī)和購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的下列幾項(xiàng)費(fèi)用，不能從個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付:

一掛號(hào)費(fèi);

二未列入《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的藥品費(fèi);

三未列入《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十五條 有下列情形之一，不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍:

一未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)同意，在非認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥的;

二未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的;

三職工參加工傷保險(xiǎn)因負(fù)傷達(dá)到傷殘等級(jí)的;

四職工非因公在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

五職工在失業(yè)期間未繼續(xù)參保發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人個(gè)人醫(yī)療帳戶積累額的部分;

六因違法犯罪、吸毒、酗酒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

七在其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第三十六條 本市轄區(qū)內(nèi)合法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu))和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，均可向市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)審批后，頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書，取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)方可從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格實(shí)行年檢制度。

第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。

第三十八條 承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)教育，制定和完善必要的制度，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國(guó)家、省、市衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市物價(jià)局會(huì)同市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)制訂。

第四十條 承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)必須配備醫(yī)療保險(xiǎn)電腦管理系統(tǒng)終端，同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)和同安三部分實(shí)行"資金分帳管理、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑"。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理、?？顚Ｓ?，實(shí)現(xiàn)自我平衡、滾動(dòng)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受市財(cái)政部門、審計(jì)部門、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組的檢查監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向財(cái)政部門報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

第四十三條 建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。每月按當(dāng)月收繳的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額提取5%作為調(diào)劑基金，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)根據(jù)各部分的資金使用情況在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)平均費(fèi)用定額結(jié)算，具體辦法另定。

第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算藥品費(fèi)用。藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由工商銀行按照同期城鄉(xiāng)居民存款利率計(jì)付利息。工商銀行應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。

第四十七條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、政府人員、用人單位代表、職工代表和專家代表等組成的廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督小組，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付。

第四十九條 職工有權(quán)向用人單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的工資總額和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表、單位的工資、退休費(fèi)和職工、退休人員花名冊(cè)，核實(shí)參保人員及繳費(fèi)基數(shù)。

第五十條 用人單位應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。

用人單位對(duì)患病職工應(yīng)給予關(guān)心照顧，對(duì)低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)多影響基本生活時(shí)，可給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第七章罰則

第五十一條 用人單位不按本規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)和變更手續(xù)的，限期補(bǔ)辦，繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并可對(duì)用人單位按應(yīng)參保人數(shù)每人100元處以罰款。

第五十二條 拒繳、拖欠或少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書。用人單位在通知書送達(dá)之日起15天內(nèi)必須按要求繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，按日繳交欠繳額2‰的滯納金，并可按欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的2倍處以罰款。

第五十三條 有下列情形之一，追回經(jīng)濟(jì)損失，并可對(duì)責(zé)任人按經(jīng)濟(jì)損失額2倍處以罰款:

一將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥的;

二用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購(gòu)藥的;

三偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的。

第五十四條 用人單位有下列情形之一，追回經(jīng)濟(jì)損失，給予警告，并可對(duì)用人單位按違反人數(shù)每人500元以上1000元以下處以罰款:

一將不屬醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的;

二少報(bào)工資總額、多報(bào)退休費(fèi)的;

三將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的。

第五十五條 承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟(jì)損失，給予警告，可對(duì)個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分;對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:

一將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;

二將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的。

第五十六條 承辦醫(yī)療保險(xiǎn)藥品供應(yīng)業(yè)務(wù)的藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟(jì)損失，給予警告，可對(duì)個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分;對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:

一不嚴(yán)格按處方劑量配藥的;

二將處方用藥換成《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》以外的藥品、生活用品的;

三不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)及批零差價(jià)的。

第五十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，給予警告，沒(méi)收違法所得，可處以500元以上10000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位對(duì)責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

一在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊，損公肥私的;

二利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的;

三工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第五十八條 本規(guī)定的行政處罰，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)作出。

第五十九條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的機(jī)構(gòu)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章附則

第六十條 用人單位、職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)裁決。

第六十一條 本規(guī)定所稱工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問(wèn)題的通知》的有關(guān)規(guī)定計(jì)算。

第六十二條 廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)根據(jù)本規(guī)定制定若干具體辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)施行。

第六十三條 本規(guī)定自1997年7月1日起施行。

地方規(guī)章(類別)