醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的分類

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人是一個(gè)社會(huì)人群，縱觀世界上多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，可以從不同的方面對(duì)其進(jìn)行分類。

1.按經(jīng)濟(jì)收入分類

即由于經(jīng)濟(jì)收人多少的不同而享有不同的保險(xiǎn)政策。一般劃分成高、中、低三類。收入高的人群往往需要自己出全部的保險(xiǎn)費(fèi)，或者是按收入的比例出保險(xiǎn)費(fèi)，即收入越高，交的越多，或者是不必強(qiáng)制參加一般醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)，但需參加高費(fèi)用的醫(yī)療項(xiàng)目保險(xiǎn)，甚至是不強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)。中等收入的人群是大多數(shù)，一般保險(xiǎn)政策是針對(duì)他們而定的，他們主要是工薪階層，保險(xiǎn)費(fèi)常常是由單位(雇主)和他們自己共同負(fù)擔(dān)，一般是雇主負(fù)擔(dān)大部分或全部。對(duì)于低收人人群即所謂貧困人群，往往采用由政府資助保險(xiǎn)費(fèi)的辦法參加保險(xiǎn)。

2.按職業(yè)進(jìn)行分類

即不同職業(yè)的人群享有不同的保險(xiǎn)政策。這往往是由于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是逐步擴(kuò)大到不同職業(yè)人群的歷史原因，加上不同職業(yè)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)收入的差別的影響所造成的。我國(guó)常見(jiàn)的職業(yè)人群有以下幾種:

(1)各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職業(yè)和雇員。他們是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要群體。一般醫(yī)療保險(xiǎn)政策是針對(duì)他們制定的。

(2)國(guó)家公務(wù)員。在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

(3)獨(dú)立職業(yè)人群。包括企業(yè)主、各類獨(dú)立開(kāi)業(yè)者等。他們往往由自己出全部保險(xiǎn)金，在保險(xiǎn)范圍、支付方法等保險(xiǎn)政策上有較大的自由度。

(4)農(nóng)民。對(duì)這部分人群可根據(jù)實(shí)際情況制定相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

(5)特殊人群。比如，離退休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人等，往往由政府負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金。

3.按年齡分類

許多國(guó)家把65歲以上的老年人作為特殊保護(hù)對(duì)象，由國(guó)家負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金，支付醫(yī)療費(fèi)，他們自身沒(méi)有或有小比例費(fèi)用分擔(dān)。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本項(xiàng)目以外的保險(xiǎn)以及商業(yè)性保險(xiǎn)，往往按不同年齡階段收取保險(xiǎn)金額。

4.按健康狀況分類

(1)對(duì)一些特別健康狀況的人群，患有一些特殊疾病的人群，如殘疾人、癌癥患者、艾滋病患者等，國(guó)家出資負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。

(2)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基本項(xiàng)目以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，以及商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，常常按人群的健康情況進(jìn)行分類，分別收取不同的保險(xiǎn)金額，即進(jìn)行所謂"危險(xiǎn)性選擇"，所需醫(yī)療費(fèi)用越高者，收取保險(xiǎn)費(fèi)越高。

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的消費(fèi)特征

醫(yī)療服務(wù)不同于一般商品，人們對(duì)它的需求和消費(fèi)有著許多特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付的是參保人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，只有掌握人們對(duì)醫(yī)療需求和消費(fèi)的特點(diǎn)，才能制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有效地控制不合理的消費(fèi)行為，保障大部分參保人的合法利益。醫(yī)療消費(fèi)主要有以下幾種特征:

(一)需求和消費(fèi)的被動(dòng)性

這是醫(yī)療需求和消費(fèi)有別于一般商品的最基本特點(diǎn)之一。造成這種情況主要有以下原因:

首先，人們一般難以預(yù)測(cè)疾病何時(shí)會(huì)降臨到自己頭上，不能像購(gòu)買其他商品那樣可以進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、品種以及費(fèi)用的選擇和安排，只能隨機(jī)地尋求服務(wù)。

其次，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)雜性，導(dǎo)致了病人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的信息不對(duì)稱，所以，病人在就醫(yī)時(shí)往往要聽(tīng)從醫(yī)生的安排，而不能自由地選擇服務(wù)方式。這是造成醫(yī)療消費(fèi)被動(dòng)性的主要原因。

(二)需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

盡管許多醫(yī)療需求是被動(dòng)的，但是其仍受價(jià)格和個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況的影響。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用受到限制時(shí)，人們會(huì)選擇費(fèi)用低的服務(wù)，有的甚至被迫放棄醫(yī)治。現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，使得參保人可以獲得免費(fèi)或低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)，這就可能導(dǎo)致參保人醫(yī)療需求欲望的膨脹，尋求過(guò)多的或不合理的服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)資金的浪費(fèi)。因此，在開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，需要引入費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療消費(fèi)和服務(wù)行為進(jìn)行一定的規(guī)范，來(lái)引導(dǎo)參保人進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。

(三)醫(yī)療需求和消費(fèi)的社會(huì)公益性

疾病所帶來(lái)的損害危及個(gè)人，有時(shí)還會(huì)危害一個(gè)群體甚至整個(gè)社會(huì)，如烈性傳染病。因此，醫(yī)療服務(wù)不僅是個(gè)人消除疾病、保護(hù)健康的需要，也是整個(gè)社會(huì)的需要。所以說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)具有社會(huì)公益性。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)資金總是有限的，而醫(yī)療消費(fèi)又有著諸多特點(diǎn)，因此，有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療消費(fèi)行為進(jìn)行規(guī)范和管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，并使其產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人償付方式的選擇

1.確定與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐證明，按比例分但是醫(yī)療保障制度實(shí)施中控制費(fèi)用的一種有效措施，采用該方式需要考慮的問(wèn)題包括:個(gè)人負(fù)擔(dān)比例;負(fù)擔(dān)形式;負(fù)擔(dān)哪部分費(fèi)用;負(fù)擔(dān)比例是恒定的，還是采用累進(jìn)制或累退制;不同層次的醫(yī)療服務(wù)(如不同級(jí)別醫(yī)院、不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)是否采取不同的自負(fù)比例等。在上述問(wèn)題中，個(gè)人的負(fù)擔(dān)程度是關(guān)鍵，根據(jù)目前我國(guó)人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高，隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力的提高，個(gè)人自負(fù)比例可逐步提高。國(guó)際有關(guān)研究表明，自負(fù)比例在20%左右，既可以達(dá)到制約浪費(fèi)的目的，又可以避免個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例:國(guó)內(nèi)有關(guān)研究表明，在我國(guó)現(xiàn)有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工承受能力的情況下，城鎮(zhèn)職工門診費(fèi)用平均自負(fù)比例應(yīng)是門診總費(fèi)用的15%-20%;住院平均自負(fù)比例為住院費(fèi)用的2%-4.5%。其中，在職職工收入高，自負(fù)比例應(yīng)高于退休職工，低年齡段職工自負(fù)比例應(yīng)高于高年齡段職工。

2.綜合應(yīng)用多種償付方式

如前所述，被保險(xiǎn)方的償付方式主要包括按比例分擔(dān)、起付線、封頂線三種方式。在被保險(xiǎn)方償付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種償付方式，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?如對(duì)小額醫(yī)療費(fèi)用可以設(shè)置起付線，以提高保險(xiǎn)結(jié)算工作效率，增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)、對(duì)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用可以采用按比例分擔(dān)的方式，并且隨著醫(yī)療費(fèi)用額的增加，逐步減少被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)比例:上述組合方式廣泛應(yīng)用在住院醫(yī)療保險(xiǎn)中，已經(jīng)取得了顯著的成效。在門診，疾病保險(xiǎn)應(yīng)用起付線方式可以有兩種情況:一是單次費(fèi)用設(shè)起付線，二是月度或年度累計(jì)費(fèi)用設(shè)起付線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性，為了防止出險(xiǎn)，對(duì)超高費(fèi)用可以采取封頂線方式。設(shè)立封頂線時(shí)，既要考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ惨紤]到設(shè)立封頂線以后的費(fèi)用出路問(wèn)題，通過(guò)發(fā)展醫(yī)療救助和多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題和其他費(fèi)用問(wèn)題。