相關法令

廣州市人民政府令

第80號

《關于修改〈廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉的決定》已經(jīng)2012年5月14日市政府第14屆15次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自公布之日起施行。

市長 陳建華

二○一二年七月三十日

修改決定

關于修改《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的決定

市政府第14屆15次常務會議決定對《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》作如下修改:

第六十條 修改為"……;遲延繳費的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門申請人民法院強制執(zhí)行"。

本決定自公布之日起施行。

《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》根據(jù)本決定修改后重新公布。

詳細內(nèi)容

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

(2008年7月30日廣州市人民政府令〔2008〕第11號公布;根據(jù)2012年7月30日廣州市人民政府令第80號修正)

第一章

總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條 基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應;基本醫(yī)療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合;逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條 市人力資源和社會保障部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負責本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市人力資源和社會保障部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務工作。

人力資源和社會保障部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章

醫(yī)療保險費的征繳

第六條 用人單位應當按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條 在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。

在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù);低于上年度本市單位職工月平均工資60%的，以上年度本市單位職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。

在職職工個人應當按其繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應當按其繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金);一次性繳納確有困難的，經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7.5%。

用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會保障部門批準調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條 用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限。

第十條 社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助:2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納;滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%，本人繳納50%;不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條 用人單位應當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。

第十二條 用人單位應當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關工作。

職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條 基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條 用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。

第十五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關閉、破產(chǎn)時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章

統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶

第十六條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶，按照統(tǒng)賬的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7.5%的75%為標準，按月計提使用。

第十七條 當年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成:

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療賬戶的部分除外。

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息。

(三)按規(guī)定收取的滯納金。

(四)政府資助金。

(五)合法收入。

第十八條 參保人員個人醫(yī)療賬戶由下列各項構(gòu)成:

(一)在職職工個人繳費的全部。

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分。

(三)個人醫(yī)療賬戶的利息等合法收入。

第十九條 個人醫(yī)療賬戶劃入基數(shù):在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療賬戶的比例為:

(一)35周歲以下為1%。

(二)滿35周歲至45周歲以下為2%。

(三)滿45周歲至退休前為2.8%。

(四)退休人員為5.1%。

第二十條 個人醫(yī)療賬戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療賬戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶余額可以一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，個人醫(yī)療賬戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條 個人醫(yī)療賬戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫(yī)療賬戶資金收支情況提供便利。

第四章

醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算

第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療賬戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內(nèi)補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫(yī)療賬戶;在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫(yī)療賬戶，不補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關醫(yī)療費用由用人單位負責。

第二十三條 醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

市人力資源和社會保障部門可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十四條 統(tǒng)籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用。

個人醫(yī)療賬戶支付下列基本醫(yī)療費用:

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用。

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應當由個人負擔的費用。

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用。

(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。

第二十五條 門診特定項目包括下列范圍:

(一)在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進行的治療。

(二)在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開設的家庭病床進行的治療。

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療，患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診透析治療。

(四)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)施行腎移植治療手術后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行的抗排異治療。

(五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設的疾病或者治療項目。

第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定:

(一)在職職工:一級醫(yī)療機構(gòu)為500元;二級醫(yī)療機構(gòu)為1000元;三級醫(yī)療機構(gòu)為2000元。

(二)退休人員:一級醫(yī)療機構(gòu)為350元;二級醫(yī)療機構(gòu)為700元;三級醫(yī)療機構(gòu)為l400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標準，由市人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定并公布。

第二十七條 門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準，按以下標準確定:

(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算1次。

(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準確定，每90日計算1次。

(三)其他門診特定項目不設基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準。

第二十八條 參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

(一)在職職工:一級醫(yī)院為90%;二級醫(yī)院為85%;三級醫(yī)院為80%。

(二)退休人員:一級醫(yī)院為93%;二級醫(yī)院為89.5%;三級醫(yī)院為86%。

家庭病床起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條 在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條 統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準及共付比例的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付:

(一)自殺、自殘的(精神病除外);

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的;

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分;

(四)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的;

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的;

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;

(七)按有關規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算:

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店如實按標準記賬。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療賬戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

(二)屬于個人醫(yī)療賬戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療賬戶中劃扣。個人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條 參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市人力資源和社會保障部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)市人力資源和社會保障部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用:

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務項目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務項目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費方式。

第五章

就醫(yī)和醫(yī)療保險服務管理

第三十五條 持有衛(wèi)生部門或者食品藥品監(jiān)管部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以向市人力資源和社會保障部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務的申請，由市人力資源和社會保障部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，由市人力資源和社會保障部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會保障部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標準。

第三十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證;在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內(nèi)補辦相關手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關資料。

第三十八條 市人民政府有關部門根據(jù)各自的職責加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務的管理。

第六章

城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務員醫(yī)療補助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上參加重大疾病醫(yī)療補助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0.26%繳納重大疾病醫(yī)療補助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫(yī)療補助金。

在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應當按規(guī)定標準繳納重大疾病醫(yī)療補助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條 參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標準支付:

(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%的標準支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準支付。

在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫(yī)療保險退休人員應繳納的補充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補助金列支。

重大疾病醫(yī)療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第四十二條 建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，可以參加補充醫(yī)療保險。

企業(yè)及其他經(jīng)濟組織，也可自行建立補充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應當報市人力資源和社會保障部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補充醫(yī)療保險費和自行建立補充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，按財務有關規(guī)定列支;財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第四十三條 發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關規(guī)定，享受相應的醫(yī)療救助和醫(yī)療補助，醫(yī)療經(jīng)費按相應渠道解決。

第四十四條 用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應當繼續(xù)承擔職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責任和義務。

第四十五條 參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。

第七章

醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督

第四十六條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定;組織實施醫(yī)療保險制度;研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準;指導社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作;審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預、決算;監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付;監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第四十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔以下職責:

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補充醫(yī)療保險等社會保險事務。

(二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核。

(三)編制醫(yī)療保險金預、決算，審核支付醫(yī)療保險費用。

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶。

(五)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。

(六)協(xié)助人力資源和社會保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行指導、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定給予處理。

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況。

(八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析。

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務。

(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責。

第四十八條 醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分賬核算，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第四十九條 醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。

第五十條 財政部門負責醫(yī)療保險有關財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出賬戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。

第五十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進行審計監(jiān)督。

第八章

其他規(guī)定

第五十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第五十三條 有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助及高等院校、中等職業(yè)學校、技工學校全日制學生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關標準，由市人力資源和社會保障部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。

第五十四條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇;不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關規(guī)定參加醫(yī)療保險。

第五十六條 與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。

第五十七條 社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫(yī)療保險事務，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務機構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第五十八條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十九條 因傳染病流行、自然災害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章

法律責任

第六十條 用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理;遲延繳費的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門申請人民法院強制執(zhí)行。

第六十一條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

第六十二條 用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由人力資源和社會保障部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1000元以下的罰款。

第六十三條 個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回;情節(jié)嚴重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機關按照《中華人民共和國治安管理處罰法》處理;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用，由人力資源和社會保障部門給予警告，同時，可以處3000元以上1萬元以下的罰款。對其機構(gòu)負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款;情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;

(二)將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的;

(三)將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療;或者偽造病歷掛名住院、分解住院;或者故意延長病人住院時間;或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的;或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的;

(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的;

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的;

(六)采取不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴重或者經(jīng)警告仍不改正的，人力資源和社會保障部門應當取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

第六十五條 定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的費用，由人力資源和社會保障部門給予警告;同時，可以處3000元以上1萬元以下的罰款;對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款;情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)不按處方藥物、劑量配藥的;

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療賬戶資金支付的;

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的;

(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴重或者責令限期改正仍不改正的，人力資源和社會保障部門應當取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令改正，對直接負責的主管人員和直接責任人由人力資源和社會保障部門或者監(jiān)察機關依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任;造成醫(yī)療保險金流失的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門負責追回:

(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫(yī)療保險費的;

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的;

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標準的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十七條 人力資源和社會保障部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十八條 財政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、工商、民政、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應職責或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十九條 人力資源和社會保障部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規(guī)定處理。

第十章

附 則

第七十條 本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金、過渡金、重大疾病醫(yī)療補助金、補充醫(yī)療保險金、公務員醫(yī)療補助金。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向人力資源和社會保障部門申辦并經(jīng)批準退休的社會人員。

本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關手續(xù)，由區(qū)、縣級市退休職工管理機構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務項目費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。

本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

在實行市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報市人民政府批準，可以按照統(tǒng)一政策、獨立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其醫(yī)療保險辦法及待遇標準的調(diào)整，應當報市人民政府批準后實施。

參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關系，互認基本醫(yī)療保險繳費年限;轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關系的參保人員，辦理退休時應繳納的過渡金按轉(zhuǎn)入地標準執(zhí)行。

第七十二條 本辦法自2008年9月1日起施行。