第一章總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))。

城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本規(guī)定納入市級(jí)統(tǒng)籌;即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。

第四條 建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則:

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;

(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳

第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%;2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%;2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì)保障費(fèi)中列支。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條 市財(cái)政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三章個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金

第十三條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡稱個(gè)人帳戶)和社會(huì)統(tǒng)籌基金。

個(gè)人帳戶包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。個(gè)人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入:

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入;

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入;

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。

個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除計(jì)入個(gè)人帳戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第十四條 個(gè)人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。

第十五條 個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。

計(jì)入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個(gè)人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條 參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即:當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限;基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳;其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第二十條 社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬元。

從第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第二十一條 參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照一定比例分別負(fù)擔(dān):5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%;5000元至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%;10000元至20000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條 建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第二十四條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決;支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第二十六條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十七條 有條件的企業(yè)及非財(cái)政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會(huì)討論決定，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十八條 失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第二十九條 原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動(dòng)保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門制定。

第三十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條 食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

第三十三條 物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目價(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊叩奶幏健⒉“?、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有以下權(quán)利:

(一)持個(gè)人勞動(dòng)和社會(huì)保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥;

(二)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán);

(三)對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利;

(四)對(duì)個(gè)人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù):

(一)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度;

(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;

(三)不得將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用;

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。

第三十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第四十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的存期安排和個(gè)人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況定期向社會(huì)公布，接受參保人員和社會(huì)的監(jiān)督。

第四十二條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。

第四十三條 審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)。

第四十五條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第四十六條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。參保人對(duì)本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動(dòng)保障部門舉報(bào)。

對(duì)參保職工投訴舉報(bào)案件，勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報(bào)投訴人。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。

舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。

第四十七條 成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的有關(guān)問題。

第四十八條 成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì)代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)工作匯報(bào)，監(jiān)督市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等部門履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見、建議。

第八章法律責(zé)任

第四十九條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條 用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條 用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納;遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第五十二條 參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的;

(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

第五十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改:

(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的;

(二)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的;

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的;

(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的;

(五)對(duì)參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M(fèi)用的;

(六)無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的;

(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格;情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第五十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節(jié)較重的，暫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，限期整改;情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的;

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧?dòng)和社會(huì)保障卡金支付范圍的;

(三)不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的;

(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第五十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的;

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

(五)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的;

(六)索賄受賄、徇私舞弊的。

第五十七條 勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的;

(二)濫用職權(quán)、玩忽職守的;

(三)貪污受賄、徇私舞弊的。

第五十八條 當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第九章附則

第五十九條 即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市可參照本規(guī)定結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體實(shí)施意見，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策，并報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

第六十條 本規(guī)定自二○○五年二月一日起施行?！肚鄭u市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(青島市人民政府令第104號(hào))、《青島市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金籌集使用管理辦法》(青島市人民政府令第105號(hào))同時(shí)廢止。