第一章總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

國家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、非本市常住戶口的外來從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎，與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險相結合的多層次醫(yī)療保障體系。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度應當堅持以下原則:

(一)基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產力發(fā)展水平相適應;

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

第五條 青島市勞動和社會保障行政部門負責本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、稅務、審計、工商等有關部門，應當按照各自的職責協(xié)同勞動和社會保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫(yī)療保險經辦機構如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數，暫按照8%的比例繳納，用兩年時間過渡到7%。職工個人以本人工資收入為基數，按2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

基本醫(yī)療保險繳費標準的調整，由青島市人民政府公布。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從應付福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第九條 用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十條 用人單位和職工個人參加基本醫(yī)療保險時，應當預繳一個月的基本醫(yī)療保險費作為啟動資金，由社會醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定為職工記入基本醫(yī)療保險個人帳戶。

第十一條 用人單位應當在本規(guī)定施行后30日內，新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立后的30日內，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關證照，到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會醫(yī)療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會醫(yī)療保險經辦機構分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金。

基本醫(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入:

(一)在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%記入;

(二)在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%記入;

(三)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數記入。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除記入個人賬戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十三條 個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中的個人自負部分。社會統(tǒng)籌金主要用于支付住院醫(yī)療費。部分更適合門診治療的特殊疾病的大額醫(yī)療費，經批準也可以納入社會統(tǒng)籌金的支付范圍。具體辦法由市勞動和社會保障行取部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定。

第十四條 基本醫(yī)療保險個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費。

記入個人帳戶的資金，由社會醫(yī)療保險經辦機構委托金融機構按月劃入。

參保人死亡，個人賬戶仍有余額的可以按規(guī)定繼承。

第十五條 參保人在本市范圍內跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會醫(yī)療保險經辦機構;無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性發(fā)給本人。

第十六條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規(guī)定執(zhí)行，即當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時繳費的，職工享受基本醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條 用社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標準，以一個醫(yī)療年度為基期、以上年度全市社會平均工資為基數、按醫(yī)療機構的等級確定:一級醫(yī)療機構6%、二級醫(yī)療機構8%、三級醫(yī)療機構10%。

在一個醫(yī)療年度內第二次住院的，起付標準減半執(zhí)行;第三次及以上住院的，不再設起付標準。

社會統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人從個人帳戶支付或自負。

從由社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的第一次住院之日起滿12個月為一個醫(yī)療年度。

第十九條 社會統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療年度內的最高支付限額為全市上年度社會平均工資的4倍。超過限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決。具體辦法另行規(guī)定。

第二十條 參保人住院治療或患規(guī)定病種門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加的辦法，由社會統(tǒng)籌金和個人按一定比例分別負擔;5000元以下部分，個人負擔18%;5000元至10000元部分，個人負擔15%;10000元至20000元部分，個人負擔10%;20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。

退休人員的住院醫(yī)療費自負比例減半執(zhí)行。

第二十一條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，按照國家、省、本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 因負工傷及生育所發(fā)生的醫(yī)療費，按照工傷保險和生育保險的有關規(guī)定處理，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫(yī)療待遇

第二十三條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決;支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行規(guī)定。

第二十四條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。具體辦法根據國家及省的規(guī)定另行制定。

第二十五條 有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)應當建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從企業(yè)應付福利費中列支;應付福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫(yī)療保險由單位或行業(yè)管理，主要用于基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。

第二十六條 國有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費和個人繳費)，均由再就業(yè)服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納，社會醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定為職工建立個人帳戶，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十七條 失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，但不再享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間，患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向失業(yè)保險機構申領醫(yī)療補助金。

第二十八條 原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，學校負責管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務管理

第二十九條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據國家規(guī)定審定。社會醫(yī)療保險經辦機構應當按照中西醫(yī)和基層、?？?、綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務。

第三十條 定點醫(yī)療機構在對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員診療時:應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療設施服務標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫(yī)療保險經辦機構有權審驗定點醫(yī)療機構的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單，收據等有關材料，定點醫(yī)療機構應當積極配合。對超出規(guī)定的治療、服務或藥品費用，社會醫(yī)療保險經辦機構不予支付。

第三十一條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員持個人醫(yī)療帳戶卡，可以到本市任何一個取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店就醫(yī)、購藥。

第三十二條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫(yī)療機構提出申請，經市社會醫(yī)療保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或未按規(guī)定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會醫(yī)療保險經辦機構不予報銷。

第三十三條 社會醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費，采取以總量控制、總額預付為主，定額結算與質量掛鉤、項目審核相結合的方式。

第三十四條 醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十五條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝换騻€人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第三十六條 社會醫(yī)療保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險預決算的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基金結余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期或不定期地對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會醫(yī)療保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十七條 勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫(yī)療保險經辦機構編報的基本醫(yī)療保險基金預決算草案，加強對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

第三十八條 財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監(jiān)督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核匯總社會醫(yī)療保險經辦機構編制的預決算和按時撥付社會醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費。

第三十九條 審計部門依法對職工基本醫(yī)療保險基金收入帳戶、支出帳戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監(jiān)督的職責。

第四十條 銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫(yī)療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫(yī)療保險基金按照不低于國家規(guī)定的利率計息。

第四十一條 青島市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理以及有關部門履行職責的情況進行監(jiān)督。

第八章監(jiān)督與處罰

第四十二條 基本醫(yī)療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍。對年檢合格的，發(fā)給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續(xù)和在工商行政部門辦理工商年檢手續(xù)時，應當提供勞動保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關注銷手續(xù)時，應當持由社會醫(yī)療保險經辦機構出具的基本醫(yī)療保險注銷登記證書。

第四十三條 建立對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。由勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、物價等部門對定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定、向參保人提供優(yōu)質醫(yī)療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第四十四條 用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險繳費基數無法確定的，依照有關規(guī)定給予處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任。人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第四十六條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納;遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第四十七條 對冒名就醫(yī)或者醫(yī)務人員故意給冒名就醫(yī)者開處方、診療的，由社會醫(yī)療保險經辦機構如數追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療費，并由勞動和社會保障行政部門對直接責任人處以5000元以上10000元以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情況之一的，由社會醫(yī)療保險經辦機構追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費，由勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構處以5000元以上之20000元以下罰款;對直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分:情節(jié)嚴重的，可以取消其定點醫(yī)療機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將非參保對象的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;

(二)將非基本醫(yī)療保險項目支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結算費用的;

(三)違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的;

(四)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準:增加收費項目、不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的:

(五)不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的;

(六)采用病人掛名住院或安排病人住特需病房并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;

(七)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第四十九條 基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫(yī)療保險經辦機構追回違反規(guī)定支出的費用，由勞動和社會保障行政部門對定點藥店處以 5000元以上20000元以下罰款;對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;情節(jié)嚴重的，可以取消其定點藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按照處方劑量和配伍配藥的;

(二)將自費藥品與基本-醫(yī)療保險可報銷藥品混淆計價的;

(三)將處方藥品變?yōu)槠渌幤?、生活用品、保健用品發(fā)給患者的;

(四)不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的;

(五)向病人提供假冒偽劣或過期藥品的;

(六)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第五十條 社會醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的;

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的;

(四)減免用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的;

(五)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標準的;

(六)徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十一條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應當為舉報人保密。

第五十二條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以依法申請人民法院強制執(zhí)行。

第九章附則

第五十三條 基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌，分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)的基本醫(yī)療保險費由市社會醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一負責籌集和管理;其他區(qū)(市)，由當地社會醫(yī)療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

實行本級統(tǒng)籌的區(qū)(市)，應當依據本規(guī)定結合當地實際制定實施細則，報青島市醫(yī)療保險改革辦公室批準后實施。

第五十四條 本規(guī)定具體執(zhí)行中的問題，由青島市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第五十五條 本規(guī)定自二000年七月一日起施行。本規(guī)定實施前本市有關醫(yī)療保險和醫(yī)療管理的規(guī)定同本規(guī)定相抵觸的，以本規(guī)定為準。