醫(yī)療保險(xiǎn)
起源發(fā)展
醫(yī)療保險(xiǎn),是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)[1]。
醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法,強(qiáng)制實(shí)施,建立基金制度,費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納,醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付,以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣,也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
因此,醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能:風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員,用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。
醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍很廣,醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分,主要包含醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。
醫(yī)療費(fèi)用是病人為治病而發(fā)生的各種費(fèi)用,它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi),還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。
1998年12月,國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)44號),部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作,要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[6]
2016年7月14日,人社部公布《人力資源和社會保障事業(yè)“十三五”規(guī)劃綱要》,其中提出,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制,同時(shí),將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右。[8]
2016年10月,全國已有包括北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團(tuán)在內(nèi)的20省份對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或已全面實(shí)現(xiàn)整合。[9]
2017年5月18日,北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南等24個(gè)省市區(qū)對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或全面實(shí)現(xiàn)整合,并將管理部門統(tǒng)一劃歸至人社部門。[11]
主要種類
分類一
醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分為:
①間接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府的社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同,病人先自付醫(yī)療費(fèi),然后再向社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷其費(fèi)用的全部或一部分。這類制度多見于西方工業(yè)化國家。
②直接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府直接擁有并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),勞動(dòng)者的醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由國家承擔(dān)。這類制度多見于社會主義國家。
③基本醫(yī)療照顧。即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險(xiǎn)服務(wù)。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制,以及常見病的治療等內(nèi)容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險(xiǎn)的條件,根據(jù)就業(yè)期限或交納保險(xiǎn)費(fèi)的期限確定。通常情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)的資格條件與疾病保險(xiǎn)的資格條件相匹配,享受疾病保險(xiǎn)現(xiàn)金補(bǔ)助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度,分為國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費(fèi)用由國家或企業(yè)承擔(dān),80年代后期試行由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的辦法。
分類二
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。
報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)(普通醫(yī)療保險(xiǎn))是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來報(bào)銷。一般分門診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)(專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn))是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)(如癌癥保險(xiǎn))與重大疾病保險(xiǎn)(10種、20種及30種等重大疾病保險(xiǎn))?!∩鲜鰞深愥t(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn),相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付,不同點(diǎn)主要是:普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來組合成。
二、津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)
簡而言之,津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān),無須提供發(fā)票。
無論得了什么病,在治療中花了多少錢,賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保,就能從多家公司得到理賠金,不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外的其他損失進(jìn)行補(bǔ)償,如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)用等。
“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)通常來說,如果已經(jīng)參加了社會醫(yī)療保險(xiǎn),則比較適合選擇重大疾病保險(xiǎn)搭配津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)沒有直接聯(lián)系,只要住院或者手術(shù),保險(xiǎn)公司就必須賠償。
投保案例陳女士,家庭主婦,30歲。為自己先生在三家保險(xiǎn)公司各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型,200元/天,疾病住院,免賠3天)。今年8月,陳先生因病住院60天。出院后,陳先生不僅從社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用的部分賠付,而且三家保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士36000元(200元/天*60天*3)的住院醫(yī)療津貼。
解析:楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān),不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。
醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題,其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題,只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí),在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會保險(xiǎn)保障的人士,選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中,有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問題。這個(gè)問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用,其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間,因病假導(dǎo)致的工資損失,因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用,它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用,和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān),屬于“定值保險(xiǎn)” 的一種。
三、費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)
費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費(fèi),理賠時(shí)需要客戶出具門診或住院發(fā)票,理賠范圍與“社?!?基本一致。
無醫(yī)保如何購買:首先投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)在的醫(yī)療水平,一般的疾病住院治療時(shí)間為10天左右即可,投保費(fèi)用型產(chǎn)品,合理住院醫(yī)療費(fèi)用若按80%的比例報(bào)銷,就可以報(bào)銷大部分醫(yī)療費(fèi)用。若投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,通常只能在第4天獲得理賠,如果住院天數(shù)是10天的話,按每日津貼250元,可賠付1500元,相對而言,理賠的金額較少,而被保險(xiǎn)人在住院10天內(nèi)的開支應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)字,所以建議首先投保費(fèi)用型,之后考慮購買津貼型。
有醫(yī)保如何購買:津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)中國目前現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策分為兩個(gè)部分,一是門急診費(fèi)用,二是住院費(fèi)用。一般來說,門急診費(fèi)用約有80%由自己承擔(dān)。一筆萬元左右的住院費(fèi)用,一般自己承擔(dān)比例約為30%,而一筆10萬元左右的大病住院費(fèi)用,20%由自己承擔(dān)。
此外,社會醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。對于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用,社會醫(yī)保是不報(bào)銷的。除此之外,在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用,比如營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。
所以,有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn),可考慮購買費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ)。選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。
四、社會醫(yī)療保險(xiǎn)
社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施,由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi),建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金,支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是國家社會保障制度的重要組成部分,也是社會保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。
中國的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是,隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化,這種制度已難以解決市場經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。[5]
功能作用
一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康,保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二是調(diào)節(jié)收入差別,體現(xiàn)社會公平性。
醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。
三是維護(hù)社會安定的重要保障。
醫(yī)療保險(xiǎn)對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助,有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素,是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機(jī)制。
四是促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段。
醫(yī)療保險(xiǎn)和社會互助共濟(jì)的社會制度,通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),體現(xiàn)出了“一方有難,八方支援”的新型社會關(guān)系,有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步。
五是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
政策制度
相關(guān)政策
國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號),部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作,要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義: 就是當(dāng)人們生病或受到傷害后,由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助,即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納:
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用為:121.00元/人,年
企業(yè)10% 個(gè)人2%+3元 (基本醫(yī)療 企業(yè)9% 個(gè)人2% , 大額互助 企業(yè)1% 個(gè)人3元)
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的,以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分,不作為繳費(fèi)工資基數(shù),不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的,以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
3.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的標(biāo)準(zhǔn):
①不滿35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%劃入個(gè)人帳戶;
②35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入個(gè)人帳戶;
③45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%劃入個(gè)人帳戶;
④不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個(gè)人帳戶;
⑤70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個(gè)人戶。
前款所列標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時(shí),由市勞動(dòng)保障行政部門會同市財(cái)政部門提出調(diào)整方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行?!?/p>
4. 個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用:
一門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;
二到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;
三基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;
四按照報(bào)銷比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。
5.報(bào)銷比例:
⑴、門、急診報(bào)銷比例(由大額醫(yī)療互助基金支付)
起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 報(bào)銷比例(%) | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(%) | 每年限額(萬元) | |
在職員工 | 2000 | 50 | 50 | 2 |
退休職工 | 1300 | 70 | 30 | 2 |
70周歲以上 | 1300 | 80 | 20 | 2 |
林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 0
⑵、住院報(bào)銷比例(由統(tǒng)籌基金支付)
起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元 | 3萬元至4萬元 | 4萬元至7萬元 | |
報(bào)銷比例 |個(gè)人負(fù)擔(dān) | 報(bào)銷比例 |個(gè)人負(fù)擔(dān) | 報(bào)銷比例 |個(gè)人負(fù)擔(dān) | |
三級醫(yī)院 | 85% 15% | 90% 10% | 95% 5% |
二級醫(yī)院 | 87% 13% | 92% 8% | 97% 3% |
一級醫(yī)院 | 90% 10% | 95% 5% | 97% 3% |
注:1、每年首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,之后當(dāng)年的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元;三種特殊病精神病患者360天為一個(gè)結(jié)算周期;退休人員個(gè)人支付比例為在職職工支付比例的60%;每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元。
2.報(bào)銷金額封頂17萬,其中基本醫(yī)療7萬,大額補(bǔ)助10萬。
林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為:市級醫(yī)院 50%;縣級醫(yī)院:60%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為65%
6.就醫(yī):
請到醫(yī)療手冊選定的醫(yī)院、??漆t(yī)院、社保規(guī)定的16家A類醫(yī)院就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示醫(yī)療藍(lán)本,
并須保存醫(yī)院為你出具的收據(jù)、處方、診斷證明、藥物治療明細(xì)單,以便報(bào)銷時(shí)使用。
主要制度
1988年,中國政府開始對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年,中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前,用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右,個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。
為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,中國政府加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)的管理,制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,國家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運(yùn)行機(jī)制,努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度,以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。
中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底,全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬人左右。此外,公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。
結(jié)算程序
(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前,將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳,即時(shí)結(jié)算。
(二)急診結(jié)算程序
參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人或單位墊付,急診搶救終結(jié)后,憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
(三)異地安置人員結(jié)算程序
1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由本人或所在單位先行墊付,治療結(jié)束后,由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算
1.參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)?萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的,需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核,分管院長簽字,報(bào)市醫(yī)保中心審批后,方可轉(zhuǎn)院。
2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。
3.參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付,醫(yī)療終結(jié)后,由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù),到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。
賬戶管理
(一)個(gè)人帳戶建立
社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,以本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號碼。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有,定向用于醫(yī)療消費(fèi),超支不補(bǔ),結(jié)余滾存,不得提取現(xiàn)金。職工死亡時(shí),個(gè)人帳戶予以注銷,余額按規(guī)定繼承。
(二)個(gè)人帳戶卡的發(fā)放
用人單位應(yīng)當(dāng)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)為職工申辦個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)算卡。新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工自參保之日起30日內(nèi),由用人單位向社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,并提供有關(guān)資料。社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到用人單位為職工建戶申請后,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核有關(guān)資料,15日內(nèi)為職工建立個(gè)人帳戶,并制發(fā)個(gè)人帳戶結(jié)算卡。及時(shí)將資金注入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶,并按有關(guān)規(guī)定計(jì)息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。
參保人員可持個(gè)人醫(yī)療帳戶卡在本統(tǒng)籌地區(qū)任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足時(shí),用現(xiàn)金支付。
(三)個(gè)人帳戶的轉(zhuǎn)移、繼承
參保人員調(diào)離本地,個(gè)人醫(yī)療帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移,無法轉(zhuǎn)移的可將個(gè)人帳戶結(jié)存額退還本人,同時(shí)注銷個(gè)人帳戶。
參保人員死亡的,個(gè)人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。
(四)個(gè)人帳戶卡的掛失、補(bǔ)發(fā)
參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保存?zhèn)€人帳戶卡,發(fā)生損壞,需更換新卡的,成本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人帳戶卡丟失的,應(yīng)及時(shí)持有關(guān)證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的單位掛失,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即封存該帳戶。30日內(nèi)查找不到的,應(yīng)自費(fèi)辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人帳戶部分由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前,個(gè)人帳戶卡被冒用的,損失由參保人自負(fù)。
參保人憑卡就醫(yī)購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn),發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留,并通知社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得拒收卡資金,不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。
2010年1月,人力資源和社會保障部公布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》,這一《辦法》規(guī)定,從2010年7月1日開始,流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系,個(gè)人賬戶也跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。除醫(yī)保關(guān)系可跨省轉(zhuǎn)移之外,隨參保人身份的變化,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,也可互相轉(zhuǎn)移。進(jìn)城的農(nóng)民工可在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn),回農(nóng)村后可帶回,轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),而且不會中斷。
險(xiǎn)費(fèi)征繳
(一)申報(bào)受理 醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門受理參保單位填報(bào)的《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)變更申報(bào)表》,并要求提供以下資料:
1.工資發(fā)放明細(xì)表;
2.《參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》
3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。
(二)繳費(fèi)核定
1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門審核參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表格及有關(guān)資料。審核通過后,辦理參保人員核定或增減手續(xù)。
2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況,為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。
3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額,并打印出《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》反饋申報(bào)單位,并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。
(三)費(fèi)用征收
1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過“收入戶存款”開戶銀行收費(fèi),也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi),并開具專用收款憑證。醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門每月與銀行對賬結(jié)算,并將到賬情況反饋給征繳部門。
2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門反饋的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況,向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《社會保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》。逾期不執(zhí)行的,向勞動(dòng)保障行政部門提供相關(guān)情況和資料,由勞動(dòng)保障行政部門限期改正。
3.每月25日前,參保單位延遲繳費(fèi)的,從欠繳之日起按日加收2‰滯納金??梢淮涡岳U一個(gè)月、一個(gè)季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的,應(yīng)從季度初或年初繳費(fèi)。暫無能力繳納的,申請緩繳,緩繳時(shí)間不得超過2個(gè)月。
(四)補(bǔ)繳欠費(fèi)
1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)情況,建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息,填制《社會保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》,通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。
2.對因籌資困難,無法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位,醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門與其簽訂社會保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí),按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
⑴欠費(fèi)單位被兼并的,與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
⑵欠費(fèi)單位分立的,與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
⑶欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議。
⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。
3.參保單位根據(jù)《社會保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳,醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門予以受理,并通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門收款。
4.破產(chǎn)單位無法完全清償?shù)那焚M(fèi),醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請,審核后送稽核監(jiān)督部門處理。
5.醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)財(cái)務(wù)管理部門傳來的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息,調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息。
? ? 深圳醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例
《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后,原來綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)分別更名為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、二、三檔。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi),其中用人單位繳交6%,個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的,按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi),其中用人單位繳交0.5%,個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的,其中單位交8元,個(gè)人交4元
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。[3]
政策變更
從2015年11月初中央公布的“十三五”規(guī)劃建議到財(cái)政部部長樓繼偉在《求是》雜志上的文章都明確表示,政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。[4]
由于退休人員已經(jīng)沒有了單位繳費(fèi),可以參照當(dāng)前靈活就業(yè)人員的優(yōu)惠繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),各地靈活就業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)不同,一般在法定費(fèi)率和法定繳費(fèi)基數(shù)上可以打一部分折扣。這樣算來,按照2015年標(biāo)準(zhǔn),退休人員平均繳費(fèi)額可能為每人每月百元左右。當(dāng)然,具體要交多少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),要根據(jù)政策具體規(guī)定和政策實(shí)行當(dāng)年的退休人員的平均收入水平來定。[7]
2016年末,《生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施問題研究》項(xiàng)目已經(jīng)正式啟動(dòng)。人社部社會保障研究所所長金維剛表示,如何將醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并,過去沒有做過專門研究。有些地方對合并實(shí)施是怎么一回事并不清楚,有的誤認(rèn)為合并實(shí)施后,生育保險(xiǎn)就取消了。實(shí)際情況不是這樣,生育保險(xiǎn)作為一個(gè)險(xiǎn)種還要保留。同時(shí),人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司生育處調(diào)研員解夢概括了生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的推進(jìn)思路:保留險(xiǎn)種;保障待遇;統(tǒng)一管理;降低成本。解夢介紹說,人社部已經(jīng)選定12個(gè)城市,2017、18兩年進(jìn)行先期試點(diǎn),在此基礎(chǔ)上,2018年在全國全面推開。[10]
常見誤區(qū)
誤區(qū)一
羊毛出在羊身上
有些投保人認(rèn)為,醫(yī)療險(xiǎn)每年的理賠金額少于保費(fèi),很不合算,所以,生病住院還得靠平時(shí)的積蓄。其實(shí)醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)鍵作用在于疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范和轉(zhuǎn)移,一旦出現(xiàn)突發(fā)性的重大疾病,個(gè)人的抵御能力是有限的,因此,還是應(yīng)當(dāng)通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將自己承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。
誤區(qū)二
只有患重疾,醫(yī)療險(xiǎn)才發(fā)揮作用
實(shí)際上,醫(yī)療險(xiǎn)并非只在投保人身患重疾才起作用。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí),消費(fèi)者不僅面臨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以外的開支。此時(shí),專門針對醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)就能為投保人分憂。至于津貼型醫(yī)療險(xiǎn),無論投保人住院與否,都可對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼。
誤區(qū)三
年輕時(shí)買理賠少,年老時(shí)買保費(fèi)貴
其實(shí),消費(fèi)者完全可以在年輕時(shí)未雨綢繆,做好終身醫(yī)療險(xiǎn)的規(guī)劃,年輕時(shí)交保費(fèi),年老時(shí)就無后顧之憂。
知識問答
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架是什么?
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架包括六個(gè)部分:
一是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納,體現(xiàn)國家社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納,不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源,更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任,增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右,具體比例由各地確定,職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。
二是建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶,其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。
三是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機(jī)制。
統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶確定各自的支付范圍,統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則,根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力,確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理;社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
五是建立統(tǒng)一的社會化管理體制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦,原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位,也可以縣為統(tǒng)籌單位,由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理,保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。
六是建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理;社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度;統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會監(jiān)督組織,加強(qiáng)社會監(jiān)督。要進(jìn)一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。
這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架,奠定了將來統(tǒng)一中國制度的基礎(chǔ),便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循,同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。
2.哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定,城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說,必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工,既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè),既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位,既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前中國社會保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。
但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn),而管理能力又跟不上,則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住,增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。
3.個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
首先,各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個(gè)適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率,一般為工資收入的2%。其次,由個(gè)人以本人工資收入為基數(shù),按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍€(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù),即以全部工資性收入,包括各類獎(jiǎng)金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù),乘以規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)率,即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三,個(gè)人繳費(fèi)一般不需個(gè)人到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納,而是由單位從工資中代扣代繳。
4.如何建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶?
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定,個(gè)人帳戶的注入資金來自于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)兩部分:個(gè)人繳費(fèi)的全部記入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)的一部分記入個(gè)人帳戶。單位繳費(fèi)一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶。但由于每個(gè)年齡段職工的醫(yī)療消費(fèi)支出水平存在很大差別,因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費(fèi)記入每個(gè)職工劃入帳戶比例時(shí),要考慮年齡因素,確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例,由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費(fèi)部分。單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。
5.參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡之后其個(gè)人帳戶如何處理?
職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的本金和利息均歸職工個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡后,其個(gè)人醫(yī)療帳戶仍有余額的,可作為遺產(chǎn),由其親屬按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承。同時(shí),其個(gè)人醫(yī)療帳戶臺帳、《職工醫(yī)療社會保險(xiǎn)手冊》由醫(yī)療社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收回注銷。
6.參保職工就醫(yī),如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
首先,參保人員要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可按處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,除符合急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
其次,所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn),才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。超出部分,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將按規(guī)定不予支付。
第三,對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個(gè)人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由統(tǒng)籌基金按比例支付,最高支付到“封頂線”為止。個(gè)人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用,“封頂額”以上費(fèi)用則全部由個(gè)人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶解決或由個(gè)人自付,個(gè)人帳戶有結(jié)余的,也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。
7.醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規(guī)定,參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向,由所在單位匯總后,統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
除獲得定點(diǎn)資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可在1年后提出更改要求,由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
8.企業(yè)職工因患病來不及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療時(shí)能否報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?
根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)規(guī)定,參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。因此,職工如患急病確實(shí)來不及到選定的醫(yī)院醫(yī)治,自己到附近的醫(yī)院診治,持有醫(yī)院急診證明,其醫(yī)藥費(fèi)用,可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
9.什么是醫(yī)療期?對患病或非因工負(fù)傷職工的醫(yī)療期有何規(guī)定?
根據(jù)原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的規(guī)定,醫(yī)療期是指用人單位職工因患病或非因工負(fù)傷而停止工作治病休息,用人單位不能解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。
原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》,對醫(yī)療期主要有以下幾條規(guī)定:
1.企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷,需要停止工作醫(yī)療時(shí),根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限,給予3個(gè)月到24個(gè)月的醫(yī)療期。實(shí)際工作年限10年以下的,在本單位工作5年以下的為3個(gè)月;5年以上的為6個(gè)月。實(shí)際工作年限在10年以上的,在本單位工作5年以下的為6個(gè)月;5年以上10年以下的為9個(gè)月;10年以上15年以下的為12個(gè)月;15年以上20年以下為18個(gè)月;20年以上的為24個(gè)月。
(2)醫(yī)療期3個(gè)月的按6個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;6個(gè)月的按12個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;9個(gè)月的按15個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;12個(gè)月的按18個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;18個(gè)月的按24個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;24個(gè)月的按30個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算。
3.企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi),其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。
4.企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病,在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié),不能從事原工作,也不能從事用人單位另行安排的工作的,應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定(自2002年4月5日之后,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(勞社部發(fā)[2002]8號)執(zhí)行)。被鑒定為一至四級的,應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位,中止勞動(dòng)關(guān)系,辦理退休、退職手續(xù),享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同。
5.企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病,醫(yī)療期滿,應(yīng)當(dāng)由勞動(dòng)鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定(自2002年4月5日之后,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(勞社部發(fā)[2002]8號)執(zhí)行)。被鑒定為一至四級的,應(yīng)當(dāng)退出勞動(dòng)崗位,解除勞動(dòng)關(guān)系,并辦理退休、退職手續(xù),享受退休、退職待遇。
6.醫(yī)療期滿尚未痊愈者,被解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
10.農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎?
勞動(dòng)和社會保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規(guī)定,農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險(xiǎn),社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后,社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。
11.如何購買醫(yī)療保險(xiǎn)?
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),其中,最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。所以,最切合實(shí)際的,是首先考慮購買住院醫(yī)療保險(xiǎn)。如何選擇到適合我們自己的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品呢?
1.一定要具有保證續(xù)保功能。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是一年期的,即保險(xiǎn)期間是一年,一年結(jié)束后要重新投保(稱為續(xù)保)。目前市場上許多住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品都是不保證續(xù)保的,也就是說,客戶在年輕、健康時(shí)每年續(xù)保都沒有問題,但不管續(xù)保了多少年,哪怕是30年、50年,一旦生病,發(fā)生了賠付,則下一年續(xù)保時(shí),保險(xiǎn)公司就可能要求額外加收保費(fèi),或者除外疾病,甚至拒保。
拒保是合法的。因?yàn)檫@是一年期的保險(xiǎn)。一年期滿保險(xiǎn)合同就結(jié)束了,下一年要繼續(xù)投保,就是開始一個(gè)新的合同。保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人都可以互相選擇,雙方可以談條件,以什么樣的價(jià)格和什么樣的保障繼續(xù)合同,達(dá)不成一致意見就可以選擇不續(xù)保。因此,在開始新合同之前,保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估是無可厚非的,保險(xiǎn)承保的都是不確定的風(fēng)險(xiǎn),如果已經(jīng)確定了,就不是保險(xiǎn),而是救濟(jì)了。
如果購買的產(chǎn)品具有保證續(xù)保功能,則在進(jìn)入保證續(xù)保以后,即使理賠了幾十萬元,下一年仍然可以續(xù)保。也就是說,一旦保險(xiǎn)公司同意被保險(xiǎn)人進(jìn)入保證續(xù)保狀態(tài),則保險(xiǎn)公司就失去了選擇被保險(xiǎn)人的權(quán)利,而被保險(xiǎn)人仍然具有選擇保險(xiǎn)公司的權(quán)利,只要被保險(xiǎn)人要求續(xù)保,保險(xiǎn)公司就只能接受而別無選擇。
2.最好是定額給付型所謂“定額給付型”,是相對于費(fèi)用型來說的。
費(fèi)用型險(xiǎn)種補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)是發(fā)票。賠付的金額只可能少于實(shí)際花費(fèi)。定額給付則是按照事前約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付,不管實(shí)際花費(fèi)了多少。因此,保險(xiǎn)公司的理賠金額完全可能高于實(shí)際的支出(當(dāng)然也可能更低)。高出部分可以用作營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車船費(fèi)、陪伴費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以及享受單人病房、專家診治等更高級別和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。另外,定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)往往無需提供發(fā)票原件,手續(xù)簡單,不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)都不沖突,可以是額外的保障。
大多數(shù)保險(xiǎn)公司規(guī)定,費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)只賠付社保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,并且根據(jù)費(fèi)用補(bǔ)償原則,如果客戶已通過社保或其他機(jī)構(gòu)報(bào)銷,則保險(xiǎn)公司只報(bào)銷剩余的部分。
因此,購買住院醫(yī)療保險(xiǎn),一定要搞清楚理賠時(shí)是否需要提供醫(yī)院原始發(fā)票。最好是不要發(fā)票的定額型住院醫(yī)療保險(xiǎn),對已經(jīng)擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)的人士更是如此。
3.最好是主險(xiǎn)。
如果我們購買的醫(yī)療保險(xiǎn)是附加險(xiǎn),則往往要花費(fèi)非常昂貴的費(fèi)用去購買一個(gè)額外的,甚至可能是自己完全不需要的“主險(xiǎn)”,即使沒有出現(xiàn)中途被拒保的情況,還可能出現(xiàn)主險(xiǎn)期滿或其他原因?qū)е轮麟U(xiǎn)失效,那時(shí)附加險(xiǎn)的保障也將不復(fù)存在。
4.最好是意外、疾病都保障。
目前市場上有的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,只對意外原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,有的只對疾病原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,有的是兩者都承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。所以,我們在購買時(shí)一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款,最好是意外住院和疾病住院都能保障。
5.盡量購買最高檔次。
如果選擇較低檔次,好像省了一點(diǎn)小錢,但實(shí)際上卻吃了大虧。
6.購買全部保險(xiǎn)責(zé)任。
如果我們少投保一項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際上少得不多,但賠付卻會少很多。因此,要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔(dān)心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術(shù)”、“器官移植”、“重癥監(jiān)護(hù)病房”這5項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。
7.堅(jiān)持續(xù)保。
我們一定要改變“沒住院、沒得到賠付就不劃算”的觀念,要非常清楚自己購買保險(xiǎn)的目的是什么?“是為了得到幾十萬元的賠付嗎?如果得到了幾十萬元的賠付,我們會是什么樣了?可能是腿也沒有了,胳膊也沒有了,腎也被換掉了。我們愿意這樣嗎?當(dāng)然不愿意,我們希望買了保險(xiǎn)后一次病都不生,希望我們交的保險(xiǎn)費(fèi)都貢獻(xiàn)給別人。
8.如果萬一當(dāng)?shù)刂荒苜I到費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn),則最好選擇總額限制,而不是分項(xiàng)限制。[2]
注意事項(xiàng)
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),其中,最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。所以,最切合實(shí)際的,是首先考慮購買住院醫(yī)療保險(xiǎn)。如何選擇到適合我們自己的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品呢
1.一定要具有保證續(xù)保功能。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是一年期的,即保險(xiǎn)期間是一年,一年結(jié)束后要重新投保(稱為續(xù)保)。目前市場上許多住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品都是不保證續(xù)保的,也就是說,客戶在年輕、健康時(shí)每年續(xù)保都沒有問題,但不管續(xù)保了多少年,哪怕是30年、50年,一旦生病,發(fā)生了賠付,則下一年續(xù)保時(shí),保險(xiǎn)公司就可能要求額外加收保費(fèi),或者除外疾病,甚至拒保。
拒保是合法的。因?yàn)檫@是一年期的保險(xiǎn)。一年期滿保險(xiǎn)合同就結(jié)束了,下一年要繼續(xù)投保,就是開始一個(gè)新的合同。保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人都可以互相選擇,雙方可以談條件,以什么樣的價(jià)格和什么樣的保障繼續(xù)合同,達(dá)不成一致意見就可以選擇不續(xù)保。因此,在開始新合同之前,保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估是無可厚非的,保險(xiǎn)承保的都是不確定的風(fēng)險(xiǎn),如果已經(jīng)確定了,就不是保險(xiǎn),而是救濟(jì)了。
如果購買的產(chǎn)品具有保證續(xù)保功能,則在進(jìn)入保證續(xù)保以后,即使理賠了幾十萬元,下一年仍然可以續(xù)保。也就是說,一旦保險(xiǎn)公司同意被保險(xiǎn)人進(jìn)入保證續(xù)保狀態(tài),則保險(xiǎn)公司就失去了選擇被保險(xiǎn)人的權(quán)利,而被保險(xiǎn)人仍然具有選擇保險(xiǎn)公司的權(quán)利,只要被保險(xiǎn)人要求續(xù)保,保險(xiǎn)公司就只能接受而別無選擇。
2.最好是定額給付型所謂“定額給付型”,是相對于費(fèi)用型來說的。
費(fèi)用型險(xiǎn)種補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)是發(fā)票。賠付的金額只可能少于實(shí)際花費(fèi)。定額給付則是按照事前約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付,不管實(shí)際花費(fèi)了多少。因此,保險(xiǎn)公司的理賠金額完全可能高于實(shí)際的支出(當(dāng)然也可能更低)。高出部分可以用作營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車船費(fèi)、陪伴費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以及享受單人病房、專家診治等更高級別和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。另外,定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)往往無需提供發(fā)票原件,手續(xù)簡單,不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)都不沖突,可以是額外的保障。
大多數(shù)保險(xiǎn)公司規(guī)定,費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)只賠付社保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,并且根據(jù)費(fèi)用補(bǔ)償原則,如果客戶已通過社?;蚱渌麢C(jī)構(gòu)報(bào)銷,則保險(xiǎn)公司只報(bào)銷剩余的部分。
因此,購買住院醫(yī)療保險(xiǎn),一定要搞清楚理賠時(shí)是否需要提供醫(yī)院原始發(fā)票。最好是不要發(fā)票的定額型住院醫(yī)療保險(xiǎn),對已經(jīng)擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)的人士更是如此。
3.最好是主險(xiǎn)。
如果我們購買的醫(yī)療保險(xiǎn)是附加險(xiǎn),則往往要花費(fèi)非常昂貴的費(fèi)用去購買一個(gè)額外的,甚至可能是自己完全不需要的“主險(xiǎn)”,即使沒有出現(xiàn)中途被拒保的情況,還可能出現(xiàn)主險(xiǎn)期滿或其他原因?qū)е轮麟U(xiǎn)失效,那時(shí)附加險(xiǎn)的保障也將不復(fù)存在。
4.最好是意外、疾病都保障。
目前市場上有的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,只對意外原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,有的只對疾病原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任,有的是兩者都承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。所以,我們在購買時(shí)一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款,最好是意外住院和疾病住院都能保障。
5.盡量購買最高檔次。
如果選擇較低檔次,好像省了一點(diǎn)小錢,但實(shí)際上卻吃了大虧。
6.購買全部保險(xiǎn)責(zé)任。
如果我們少投保一項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際上少得不多,但賠付卻會少很多。因此,要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔(dān)心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術(shù)”、“器官移植”、“重癥監(jiān)護(hù)病房”這5項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。
7.堅(jiān)持續(xù)保。
我們一定要改變“沒住院、沒得到賠付就不劃算”的觀念,要非常清楚自己購買保險(xiǎn)的目的是什么?“是為了得到幾十萬元的賠付嗎?如果得到了幾十萬元的賠付,我們會是什么樣了?可能是腿也沒有了,胳膊也沒有了,腎也被換掉了。我們愿意這樣嗎?當(dāng)然不愿意,我們希望買了保險(xiǎn)后一次病都不生,希望我們交的保險(xiǎn)費(fèi)都貢獻(xiàn)給別人。
8.如果萬一當(dāng)?shù)刂荒苜I到費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn),則最好選擇總額限制,而不是分項(xiàng)限制。