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東營市人民政府關(guān)于印發(fā)東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定的通知

東政發(fā)〔2010〕20號

各縣區(qū)人民政府,市政府各部門、單位:

現(xiàn)將《東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

東營市人民政府

二O一O年十二月二十二日

東營市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定

文件全文

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,保障參保職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作遵循下列原則:

(一)醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應(yīng)參加醫(yī)療保險,繳納醫(yī)療保險費(fèi);

(三)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合;

(五)基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌,執(zhí)行統(tǒng)一政策,分級管理。

第二章 實(shí)施范圍和對象

第四條 本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都應(yīng)參加醫(yī)療保險。

符合法定就業(yè)年齡并參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和自由職業(yè)者(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)、退休職工和按《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》(國發(fā)〔1978〕104號)辦理退職手續(xù)的人員(以下統(tǒng)稱退休人員)參加醫(yī)療保險適用本規(guī)定。

優(yōu)撫對象、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員參加醫(yī)療保險,按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五條 離休人員、建國前老工人和老紅軍的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條 人力資源社會保障部門是本轄區(qū)醫(yī)療保險工作的主管部門。市人力資源社會保障部門的主要職責(zé)是:

(一)擬訂我市醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;

(二)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險基金的管理使用情況;

(三)對全市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)單位)實(shí)施資格審批、變更;

(四)協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險中的有關(guān)爭議;

(五)法律、法規(guī)、規(guī)章賦予的其他職責(zé)?？h區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)單位資格的初步考察和上報,對定點(diǎn)單位進(jìn)行日常管理和監(jiān)督檢查。

第七條 人力資源社會保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理。其主要職責(zé)是:

(一)編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付;

(三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,并對其履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督;

(四)承擔(dān)醫(yī)療保險的查詢業(yè)務(wù);

(五)行政主管部門賦予的其他職責(zé)。

第八條 財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計等有關(guān)部門,應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé),共同做好醫(yī)療保險工作。

第四章 醫(yī)療保險基金的籌集

第九條 基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列規(guī)定籌集:

(一)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位全部職工上一年度工資總額為基數(shù),按6.5%的比例繳納。職工以本人上一年度工資總額為基數(shù),按2%的比例繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員可以以上一年度全市職工平均工資的60%為基數(shù),按8.5%的比例繳納,享受基本醫(yī)療保險待遇。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資收入水平的提高,用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。(二)新成立單位和外地調(diào)入、新參加工作的職工以當(dāng)年首次核定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

(三)用人單位的繳費(fèi)基數(shù)低于上一年度全市職工平均工資60%的,以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù);本人上一年度工資總額高于全市職工平均工資300%的,以上一年度全市職工平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)。

(四)城鎮(zhèn)職工及個體勞動者達(dá)到國家規(guī)定退休年齡,辦理退休手續(xù)時,醫(yī)療保險連續(xù)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年的,退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不足的,需補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)后,方可享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十條 大額醫(yī)療保險費(fèi)按下列規(guī)定籌集:

(一)凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險。

(二)大額醫(yī)療保險費(fèi)按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn),由用人單位于每年的4月30日前一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

(三)大額醫(yī)療保險費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。

第十一條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按下列規(guī)定籌集:

(一)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍:

1.符合《中華人民共和國公務(wù)員法》和《〈中華人民共和國公務(wù)員法〉實(shí)施方案》規(guī)定的機(jī)關(guān)公務(wù)員及其退休人員;

2.經(jīng)省委組織部、省人力資源社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的人民團(tuán)體和群眾團(tuán)體機(jī)關(guān)工作人員及其退休人員;

3.經(jīng)省委組織部、省人力資源社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員。

4.其他事業(yè)單位工作人員及其退休人員,也可參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

(二)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按醫(yī)療補(bǔ)助人員上一年度工資總額或養(yǎng)老金總額的5%籌集。

(三)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)收支情況適時調(diào)整。

第十二條 用人單位應(yīng)于每季度首月15日前,向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納本季度基本醫(yī)療保險費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。其中,機(jī)關(guān)、群團(tuán)組織和實(shí)行財政全額撥款的事業(yè)單位,由財政部門于每年的1月、7月分兩次撥付醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期15日內(nèi)繳納。逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。

第十三條 用人單位確無能力按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,可向所在地人力資源社會保障部門提出緩繳的書面申請,經(jīng)所在地人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門審查批準(zhǔn)后,可以緩繳。緩繳期最長不得超過3個月,緩繳期內(nèi)免收滯納金。緩繳期滿后,用人單位應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)及相應(yīng)利息(利息額按銀行同期貸款利率計算)。

第十四條 用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

用人單位合并、分立的,由合并、分立后的單位負(fù)擔(dān)欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

第五章 醫(yī)療保險基金的管理

第十五條 基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要單獨(dú)建帳,專項管理,分別核算。

第十六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列渠道列支:

(一)黨政機(jī)關(guān)、群團(tuán)組織列"經(jīng)常性支出"的"社會保障費(fèi)"支出;

(二)事業(yè)單位列"事業(yè)支出"的"社會保障費(fèi)"支出(專職從事經(jīng)營活動的職工列"經(jīng)費(fèi)支出"的"社會保障費(fèi)"支出);

(三)企業(yè)在職職工列支"應(yīng)付福利費(fèi)",企業(yè)退休人員列支"勞動保險費(fèi)";

(四)民辦非企業(yè)單位從收入中列支。

第十七條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金構(gòu)成。(一)個人賬戶資金來源包括:

1.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),全部劃入個人賬戶;

2.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分,劃入個人賬戶。以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按1%劃入;45歲以上的,按2.5%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按6%劃入。

(二)統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人賬戶后的剩余部分為基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

第十八條 大額醫(yī)療保險基金由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

第十九條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按個人繳費(fèi)工資(退休人員養(yǎng)老金)2%記入個人賬戶,剩余部分列入公務(wù)員補(bǔ)助統(tǒng)籌基金,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參保職工建立個人賬戶,并制發(fā)社會保障卡。

第二十一條 參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有,只能用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個人自負(fù)部分。個人賬戶結(jié)余額隨本人工作調(diào)動而轉(zhuǎn)移,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法:當(dāng)年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃(預(yù)算)控制、比例調(diào)劑的管理辦法,并納入同級財政的醫(yī)療保險基金專戶,實(shí)行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人都不得擠占挪用。

第二十四條 各縣區(qū)的基本醫(yī)療保險基金收支總量實(shí)行計劃控制。每年由市人力資源社會保障部門會同市財政部門向各縣區(qū)下達(dá)基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費(fèi)用支出計劃。

第二十五條 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。各縣區(qū)按當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金征繳計劃的15%提取調(diào)劑金。當(dāng)年完成基金征繳計劃而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時,由市基本醫(yī)療保險調(diào)劑金予以補(bǔ)助,調(diào)劑金不足支付時,動用歷年滾存結(jié)余,仍不足支付的,由市縣兩級財政共同承擔(dān);當(dāng)年未完成基金征繳計劃而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時,由當(dāng)?shù)貧v年滾存結(jié)余彌補(bǔ),不足彌補(bǔ)的,由同級財政負(fù)責(zé)補(bǔ)足。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余是市統(tǒng)籌基金的組成部分。各縣區(qū)歷年滾存結(jié)余暫時留存縣區(qū),由市縣兩級共同管理,用于"以豐補(bǔ)歉",自求平衡,將根據(jù)市和縣區(qū)基本醫(yī)療保險基金的支付能力,適時上繳市財政專戶,由市級醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

第二十六條 有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第二十七條 健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制。人力資源社會保障部門、財政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理;審計部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計;設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,實(shí)行基金超支預(yù)警報告制度,加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第二十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)情況,接受職工監(jiān)督;職工有權(quán)查詢、了解個人賬戶資金情況和醫(yī)療保險費(fèi)籌集、使用、管理情況。

第六章 醫(yī)療保險待遇

第二十九條 醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。

第三十條 用人單位和職工應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險,連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。未及時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,停止參保職工享受醫(yī)療保險待遇;逾期繳納的,補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)療保險待遇。第三十一條 參保職工因患門診慢性病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)在三級醫(yī)院住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為:職工700元,退休人員600元;超過部分,職工負(fù)擔(dān)20%,退休人員負(fù)擔(dān)15%。

(二)在二級醫(yī)院住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為:職工600元,退休人員500元;超過部分,職工負(fù)擔(dān)15%,退休人員負(fù)擔(dān)10%。

(三)在一級醫(yī)院及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為:職工500元,退休人員400元;超過部分,職工負(fù)擔(dān)10%,退休人員負(fù)擔(dān)5%。

一個醫(yī)療年度內(nèi)從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),分別按醫(yī)院等級和負(fù)擔(dān)比例確定統(tǒng)籌基金支付數(shù)額。

第三十三條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付實(shí)行年度最高支付限額制度。參保職工一個醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為300000元。其中,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付100000元,大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付200000元。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

第三十四條 參加大額醫(yī)療保險的人員患病,超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上并符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi),參保職工個人負(fù)擔(dān)15%,大額醫(yī)療保險基金支付85%。

第三十五條 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的,在基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付的門診慢性病門診費(fèi)用、住院費(fèi)用超過本人年繳費(fèi)基數(shù)10%的部分,由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按90%給予補(bǔ)助。

第三十六條 參保職工發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)"乙類藥品"或"乙類診療項目"的醫(yī)療費(fèi)用,個人負(fù)擔(dān)10%后,再按本規(guī)定第三十二條的規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。

第三十七條 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。參保職工的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的,以實(shí)際床位費(fèi)支付;高于支付標(biāo)準(zhǔn)的,超出部分由參保職工負(fù)擔(dān)。

第三十八條 需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)超出基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分,參保職工負(fù)擔(dān)30%后,再按本規(guī)定第三十二條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。

第三十九條 參保職工因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,必須報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個人負(fù)擔(dān)比例在本規(guī)定第三十二條規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。病情危急的,可先行轉(zhuǎn)院,并自轉(zhuǎn)院之日起3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

第四十條 參保職工因公外出、法定休假、探親期間因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院的,應(yīng)在住院后3個工作日內(nèi)通知參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)核查情況屬實(shí)的,其住院醫(yī)療費(fèi)用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個人負(fù)擔(dān)比例按本規(guī)定第三十二條的規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。

第四十一條 長期在市外居住的退休人員和單位駐外機(jī)構(gòu)職工實(shí)行異地人員登記備案制度,可選擇不超過3家居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第四十二條 有下列情形之一的,不享受醫(yī)療保險待遇:

(一)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的(緊急搶救除外);

(二)職業(yè)病、女職工生育、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;(三)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、有責(zé)任人的意外傷害的;(四)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故造成傷害的;(五)對先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的;(六)出國及赴港、澳、臺探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間就診的;(七)國家、省規(guī)定不享受醫(yī)療保險的其他情形。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十三條 醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)單位管理,對符合條件的,發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十五條 參保職工需持人力資源社會保障部門統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡到定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行雙處方制度。參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥,也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第四十七條 實(shí)行醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險定崗醫(yī)師的確認(rèn)、登記、備案,并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保險定崗醫(yī)師醫(yī)療行為監(jiān)督管理機(jī)制。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治。定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價部門核定的藥品價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),明碼標(biāo)價。

第四十九條 參保職工患病住院或門診慢性病治療的,應(yīng)憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),參保職工與定點(diǎn)單位只結(jié)算應(yīng)由個人自負(fù)部分,定點(diǎn)單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用,可定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門和財政部門另行制定。

第五十條 實(shí)行預(yù)留保證金制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時,對符合醫(yī)療保險支付范圍的預(yù)留一定比例的保證金,年底根據(jù)對定點(diǎn)單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)情況,予以返還。

第五十一條 人力資源社會保障部門對定點(diǎn)單位實(shí)行年檢制度和信用等級評定制度,并引入競爭機(jī)制。定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)自覺接受檢查。

第五十二條 人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)會同財政、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等有關(guān)部門,加強(qiáng)對定點(diǎn)單位服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。

第八章 法律責(zé)任

第五十三條 用人單位不按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)的,按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》處理。

第五十四條 參保單位有下列行為之一的,追回醫(yī)療保險基金損失,并按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》進(jìn)行處理:

(一)漏報、瞞報職工工資總額而繳納醫(yī)療保險費(fèi)的;

(二)將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍,冒名支取醫(yī)療保險基金的;

(三)以虛假建立勞動關(guān)系的形式,為已患重病的人員辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)的;

(四)偽造或提供虛假證明材料,造成醫(yī)療保險基金損失的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十五條 參保人員有下列行為之一的,除追回違規(guī)費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,暫停醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

(一)將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就診的;

(二)用他人社會保障卡冒名就診的;

(三)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,騙取醫(yī)療保險基金的;

(四)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補(bǔ)復(fù)式處方,串通醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的;

(五)利用醫(yī)療保險基金在定點(diǎn)單位開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;

(六)不嚴(yán)格遵守職工醫(yī)療保險辦事程序,造成醫(yī)療費(fèi)用不能報銷而無理取鬧的;(七)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十六條 定點(diǎn)單位有下列行為之一的,追回違規(guī)費(fèi)用,視情節(jié)給予通報批評、限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格,并追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任:

(一)不嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn),不因病施治,重復(fù)做大型設(shè)備檢查,濫用貴重藥品的;

(二)串換藥品、以藥易物的;

(三)對購藥人員冒用社會保障卡、使用偽造、涂改的處方仍出售藥物的;

(四)不嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),增加收費(fèi)項目,分解收費(fèi)亂收費(fèi)的;

(五)掛床住院或?qū)㈤T診費(fèi)變通成住院費(fèi)的;

(六)醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療記錄不符,工作人員搭車開藥或多記多收醫(yī)療費(fèi)用的;

(七)將應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)列入由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的;

(八)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療費(fèi)中的;

(九)更改病歷、處方,虛開發(fā)票的;

(十)醫(yī)患串通,冒用參保人員身份住院治療的;

(十一)將定點(diǎn)單位承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的;

(十二)通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)療保險基金的;

(十三)不配合人力資源社會保障部門監(jiān)督檢查,不提供或故意毀損醫(yī)療資料的。

(十四)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第五十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)、更改醫(yī)療保險待遇、挪用醫(yī)療保險基金的,由人力資源社會保障部門責(zé)令改正,并對負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附 則

第五十八條 本規(guī)定由市人力資源社會保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋。

第五十九條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。以前醫(yī)療保險規(guī)定與本規(guī)定不一致的,以本規(guī)定為準(zhǔn)。