簡(jiǎn)介

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

醫(yī)保待遇

一、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門(mén)診、住院、門(mén)診指定慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定單病種及個(gè)人賬戶待遇。

(一)普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人按規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)后，到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，符合普通門(mén)診目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及診療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

★已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

1.普通門(mén)診就醫(yī)管理

(1)參保人在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。

(2)參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

(3)在職職工和退休人員在辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批的當(dāng)月，仍可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算，次月1日起按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理;取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的當(dāng)月，仍按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理，次月1日起，方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。

2.普通門(mén)診統(tǒng)籌選點(diǎn)、改點(diǎn)規(guī)定

(1)普通門(mén)診選點(diǎn)

參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱"小點(diǎn)")作為其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);選定"小點(diǎn)"后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱"大點(diǎn)")作為其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)普通門(mén)診選點(diǎn)確認(rèn)

參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點(diǎn)登記，并在門(mén)診病歷上書(shū)面注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話。

2016年內(nèi)，參保人在2015年過(guò)渡期(2015年7月1日-12月31日)已辦理選點(diǎn)手續(xù)且2016年自然年度不需改點(diǎn)的，無(wú)需重新辦理選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)記賬結(jié)算(醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)按規(guī)定確認(rèn)參保人續(xù)點(diǎn))。

(3)普通門(mén)診改點(diǎn)

在新自然年度內(nèi)，參保人未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本自然年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

(二)門(mén)診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門(mén)診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及一般診療費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基金支付比例如下:

(三)門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。

1.門(mén)診特定項(xiàng)目的類別及登記

除急診留觀外，其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門(mén)診特定項(xiàng)目治療的選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

2. 門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例，其余門(mén)診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用:

●自費(fèi)費(fèi)用;

●醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;

●起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用;

●共付段自付費(fèi)用;

●超過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額部分的費(fèi)用。

2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

3.共付段基金支付比例

4. 住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)

【注意事項(xiàng)】

1. 連續(xù)住院治療時(shí)間每超過(guò)90天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用需個(gè)人支付。

3.出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病專科病區(qū)住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

(五)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額(封頂線)

在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門(mén)診、住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。

(六)職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)

在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過(guò)最高支付限額(封頂線)后，參保人所發(fā)生的住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按95%比例支付，門(mén)診指定慢性病、普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為243,513元。

(七)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

足額繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人, 從繳費(fèi)次月開(kāi)始享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中, 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用, 累計(jì)2000 元以上部分由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70% 。

二、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診就診，發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

參保人在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按70%比例支付。

1.普通門(mén)診選點(diǎn)流程

(1)未成年人及中小學(xué)生:應(yīng)選擇1家"小點(diǎn)"及1家"大點(diǎn)"作為其普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。在選擇1家"大點(diǎn)"作為普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，須先選擇1家"小點(diǎn)"作為普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)其他城鄉(xiāng)居民:可選擇1家"小點(diǎn)"作為其普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

備注:

由集體經(jīng)濟(jì)組織(或村委會(huì))辦理參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民(含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生)，首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認(rèn)選定其參保繳費(fèi)所在地的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其普通門(mén)診就醫(yī)的"小點(diǎn)"。其他參保人需自行辦理"小點(diǎn)"選點(diǎn)。

參保人選定鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其普通門(mén)診就醫(yī)的"小點(diǎn)"的，還可在此"小點(diǎn)"的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行普通門(mén)診就醫(yī)和記賬結(jié)算。

2. 普通門(mén)診改點(diǎn)流程

在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(指每年1月1日到12月31日，下同)內(nèi)，參保人未在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診記賬醫(yī)療費(fèi)用，需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到將選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)并由參保人簽字確認(rèn)。

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，在1個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)原則上不予變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但如參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)、學(xué)籍改變、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可攜帶相關(guān)證明資料到醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)并由參保人簽字確認(rèn)。

(二)門(mén)診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

目前，廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診指定慢性病病種有以下20種:

阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

參保人患有上述門(mén)診指定慢性病的，須經(jīng)具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的相應(yīng)?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

(三)門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目范圍。

1.門(mén)診特定項(xiàng)目的類別及登記

除急診留觀外，其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門(mén)診特定項(xiàng)目治療的選定醫(yī)院。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個(gè)年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

2. 門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)

家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例，其余門(mén)診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。

*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

(四)門(mén)診接種狂犬疫苗待遇

門(mén)診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

(五)產(chǎn)前門(mén)診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門(mén)診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門(mén)診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按如下比例支付:

(六)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用

自費(fèi)費(fèi)用;

醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人員先自付部分比例以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;

起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用;

共付段自付費(fèi)用;

超出住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額部分的費(fèi)用;

統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用。

2.參保人每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為:

3.住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

4.住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額

備注:

(1)重新計(jì)算起付線的，重新計(jì)算住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額。

(2)因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。

5.注意事項(xiàng)

(1)住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

(2)住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。

(3)出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可再次入院治療，與出院時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

(4)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照我市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。

(七)基本藥物待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。

(八)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額

參保人住院、指定單病種、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診指定慢性病、普通門(mén)診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。2016城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為18.19萬(wàn)元。

四、個(gè)人自付費(fèi)用比例

參保人使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例如下:

五、大病保險(xiǎn)待遇

參保人無(wú)需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇:

(1)參保人住院或門(mén)特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付50%。

(2)參保人住院或進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。

(3)參保人連續(xù)參保不滿2年的，年度最高限額為12萬(wàn)元;連續(xù)參保2年以上不滿5年的，年度最高支付限額為15萬(wàn)元;連續(xù)參保滿5年的，年度最高支付限額為18萬(wàn)元(連續(xù)參保首年計(jì)算時(shí)間為2015年)。

征繳辦法

(一)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位所屬的社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定應(yīng)繳金額，所屬區(qū)的地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收。

(二)在職人員:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由參保單位全額負(fù)擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個(gè)人共同分擔(dān)比例。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保單位代收代繳。

(三)退休人員不需繳費(fèi)。

(四)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月核定參保單位次月的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳金額，參保單位在核定的次月繳費(fèi)。

保險(xiǎn)制度

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)"用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)"的目標(biāo)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。