南京市政府辦公廳關(guān)于在寧高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施意見

來源：360百科

通知

寧政辦發(fā)〔2009〕145號

各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位:

意見全文

基本原則

按照國家和省關(guān)于加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民社會保障體系和開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的總體要求，堅持參保自愿、高校組織、政策引導(dǎo)、全面推進(jìn)的原則;堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)、補助標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與本市學(xué)生兒童基本一致的原則;堅持個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則;堅持重點保障大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平的原則，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，并繼續(xù)做好大學(xué)生日常醫(yī)療工作。

參保范圍

在寧各類全日制普通高校(含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校)、科研院所(以下統(tǒng)稱"高校")中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、研究生(以下統(tǒng)稱"大學(xué)生")，均需按本意見參加南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"居民醫(yī)保")。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

大學(xué)生參加居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)按照本市學(xué)生兒童參加居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由個人和政府共同分擔(dān)。2009年9月1日-2010年8月31日籌資標(biāo)準(zhǔn)為220元/人，其中政府補助120元，個人繳納100元。今后，將按照我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財力狀況、基金運行情況以及醫(yī)療消費水平變化，適時調(diào)整籌資和政府補助標(biāo)準(zhǔn)。

資金籌措

(一)大學(xué)生個人繳費。原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對其繳費給予適當(dāng)補助。

(二)政府補助資金。公辦高校按隸屬關(guān)系由同級財政負(fù)責(zé)安排，即中央部屬院校大學(xué)生由中央財政負(fù)責(zé)給予補助，省屬公辦院校、民辦高校、獨立學(xué)院大學(xué)生由省財政負(fù)責(zé)給予補助，市屬院校大學(xué)生由市財政負(fù)責(zé)給予補助。

(三)對于享受最低生活保障的大學(xué)生個人繳費部分，中央部屬院校由中央財政按規(guī)定處理，其余高校按隸屬關(guān)系由同級財政負(fù)責(zé)安排補助資金。享受最低生活保障的大學(xué)生，憑低保證復(fù)印件、戶籍所在區(qū)(縣)民政部門出具的相關(guān)證明，由其就讀高校審核確認(rèn)。

(四)大學(xué)生日常醫(yī)療補助資金。對原享受公費醫(yī)療的省屬公辦高校大學(xué)生日常醫(yī)療所需資金，由省財政根據(jù)其當(dāng)年實際參加居民醫(yī)保的大學(xué)生人數(shù)，按照30元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)安排補助資金，仍從原渠道撥付。中央部屬院校和市屬院校按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)對家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，通過醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

登記繳費

各高校作為大學(xué)生參加居民醫(yī)保的經(jīng)辦單位，每年在新學(xué)年開學(xué)時，統(tǒng)一組織和辦理大學(xué)生參保登記、繳費等有關(guān)業(yè)務(wù)。

(一)申報登記。符合參保條件的在校大學(xué)生，按要求填寫表格，提供資料。高校應(yīng)于每年10月15日前，完成大學(xué)生個人信息采集、資格審核并登記造冊，統(tǒng)一到市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

(二)繳費時間。大學(xué)生參加居民醫(yī)保按年繳費，每年9月1日至10月25日為繳費期。

(三)大學(xué)生個人繳費部分由高校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織收取繳納。未按規(guī)定為大學(xué)生辦理參保手續(xù)的，大學(xué)生個人發(fā)生的醫(yī)療費用由高校按本意見規(guī)定的參保待遇水平承擔(dān)。

(四)續(xù)保管理。大學(xué)生參加居民醫(yī)保每年應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)保登記手續(xù)。未按規(guī)定期限參?；騾⒈Ｖ袛嗪罄m(xù)保的大學(xué)生，應(yīng)在下一年度繳費期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)，自繳費次月起滿6個月等待期后，方能繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇;中斷繳費期間和6個月等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

(五)每年10月25日后入學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)的大學(xué)生，高校應(yīng)及時到市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)。

大學(xué)生參保后發(fā)生轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)或其他終止學(xué)籍情形的，所繳納的醫(yī)療保險費不予退費。

保障及待遇

大學(xué)生參加居民醫(yī)保，保障期為一個學(xué)年，自每年9月1日至次年8月31日。保障范圍和保障待遇按照不低于本市居民醫(yī)保學(xué)生兒童待遇執(zhí)行。具體如下:

(一)保障范圍包括住院、門診大病、門診、產(chǎn)前檢查及生育醫(yī)療費用。

(二)用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄參照居民醫(yī)保目錄執(zhí)行。

(三)門診大病病種為惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病。

(四)大學(xué)生因人身意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。

(五)參保大學(xué)生在一個保障期內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按比例支付。

1、住院待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。參保大學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，但最低不低于150元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付比例分別為80%、85%、90%。

2、門診大病待遇。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用基金支付75%。

3、門診待遇。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，0至300元之間的費用，基金支付40%，300元以上的費用由個人自理。

4、將符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育費用列入基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費用基金最高支付300元。生育費用按照住院費用標(biāo)準(zhǔn)支付。

5、人身意外傷害費用按照住院基金支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

在一個保險期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額為15萬元，連續(xù)繳費每增加一年，基金最高支付限額增加1萬元，最高不超過22萬元。

(六)各高校按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便大學(xué)生及時就醫(yī)，具體辦法由各高校自行研究制定，并于每年10月31日前報市勞動保障行政部門備案后實施。

就診及轉(zhuǎn)診

(一)大學(xué)生就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可向市勞動保障行政部門申請定點資格，凡符合條件的可納入定點范圍。

(二)市勞動保障部門為每一位參保大學(xué)生制作《南京市民卡》，參保大學(xué)生應(yīng)持卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。制卡費用由大學(xué)生本人承擔(dān)。

(三)大學(xué)生參保后實行以定點高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。搶救不受此限制。

(四)患有門診大病的參保大學(xué)生，需憑本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和經(jīng)醫(yī)院蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病申請表》，經(jīng)高校統(tǒng)一報市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案準(zhǔn)入，方可享受門診大病待遇。參保大學(xué)生可選擇一家具備門診大病定點資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診大病就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保大學(xué)生需攜帶《南京市民卡》和《門診大病證》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。持有《門診大病證》的參保大學(xué)生住院免收起付標(biāo)準(zhǔn)。

(五)參保大學(xué)生因人身傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，需在人身傷害發(fā)生180天以內(nèi)，由高校將有關(guān)材料統(tǒng)一報至市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷。

(六)大學(xué)生異地實習(xí)及寒、暑假期間，因急診住院可就近在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，發(fā)生的住院費用先由個人墊付。出院后將《南京市民卡》、病歷復(fù)印件、住院收據(jù)、費用明細(xì)、出院小結(jié)等材料統(tǒng)一交至高校，由高校統(tǒng)一報市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷。

費用結(jié)算

(一)參保大學(xué)生在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病、門診、產(chǎn)前檢查和生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于基金支付范圍的，由市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

(二)市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用總額控制為主，結(jié)算控制指標(biāo)、定額、包干等辦法相結(jié)合的方式進(jìn)行結(jié)算。

(三)市大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月符合規(guī)定的醫(yī)療費用按應(yīng)結(jié)付額的98%支付，其余2%根據(jù)年度考核情況結(jié)付。

(四)下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付:

1、在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用;

2、中斷繳費期間發(fā)生的費用;

3、未經(jīng)定點首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的費用;

4、未經(jīng)批準(zhǔn)、備案的在外地就醫(yī)發(fā)生的費用;

5、居民醫(yī)保用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄外的費用;

6、計劃生育手術(shù)費用;

7、參保大學(xué)生本人違法違規(guī)所致傷害;

8、自殺、自殘;

9、出國、出境期間;

10、整形、美容手術(shù);

11、有第三者賠償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等;

12、其他不符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的。

資金基金管理

(一)大學(xué)生參加居民醫(yī)保所籌資金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一管理。

(二)大學(xué)生個人繳費部分資金由市勞動保障部門直接劃入財政專戶。政府補助資金采取全額預(yù)撥、次年結(jié)算方式。具體撥付程序和辦法按照《江蘇省高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省財政補助資金分配管理辦法》(蘇人社〔2009〕34號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

保險關(guān)系接續(xù)

(一)參保大學(xué)生退學(xué)或因病辦理休學(xué)的，可繼續(xù)享受當(dāng)期醫(yī)療保險待遇直到保障期結(jié)束。

(二)參保大學(xué)生畢業(yè)后次月即以靈活就業(yè)人員身份參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不設(shè)6個月等待期;符合居民醫(yī)保參保條件仍愿參加居民醫(yī)保的，可以其他居民身份繼續(xù)參加居民醫(yī)保。

高校職責(zé)

(一)各高校應(yīng)明確本院校大學(xué)生醫(yī)療保障管理工作的分管領(lǐng)導(dǎo)，指定具體管理部門，并建立相關(guān)部門協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

(二)各高校應(yīng)按照屬地管理原則組織大學(xué)生參加居民醫(yī)保，切實做好大學(xué)生參保個人繳費的代收代繳工作，及時足額繳納參保費用。

(三)各高校應(yīng)改善高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，對未設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不具備條件的高校，應(yīng)通過選擇鄰近定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等途徑，保證其在校大學(xué)生日常醫(yī)療。

(三)各高校應(yīng)鼓勵大學(xué)生在參加居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，按照自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑提高醫(yī)療保障水平。

(四)各高校應(yīng)配合有關(guān)部門，做好政策宣傳、就醫(yī)管理和困難補助等工作。

組織實施

政府各相關(guān)部門要高度重視大學(xué)生參保工作，明確職責(zé)分工，積極配合，以確保做好大學(xué)生參保工作。

勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負(fù)責(zé)大學(xué)生參保政策的制定、組織協(xié)調(diào)等工作。所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大學(xué)生參?；鹫魇?、就醫(yī)管理、待遇撥付以及制作卡、證等工作，并配合高校做好大學(xué)生參保等工作。

各級財政部門負(fù)責(zé)包括大學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督和管理工作，確保大學(xué)生參保所需政府補助資金及時足額到位。

教育部門負(fù)責(zé)督促市屬高校成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確大學(xué)生參保的校內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員，做好大學(xué)生參保繳費和困難補助工作，并納入行政考核目標(biāo)。協(xié)助做好大學(xué)生參保的組織、宣傳、指導(dǎo)工作。

衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大學(xué)生就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

民政部門應(yīng)配合勞動保障、教育部門和高校做好低保家庭學(xué)生的認(rèn)定等相關(guān)工作。