基本內(nèi)容

以下是大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)條款內(nèi)容:

(l)保險(xiǎn)對象:

凡本市城鄉(xiāng)居民、三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工及個(gè)體商戶，年齡至16至60周歲，經(jīng)指定醫(yī)院體檢，證明其身體健康并詳實(shí)填寫《健康告知書》后，均可投保。

投保方式可以分為個(gè)人投保和集體投保。若集體投保人數(shù)在10人以上，投保年齡可放寬至65周歲。

(2)保險(xiǎn)責(zé)任:

①該保險(xiǎn)屬于高額保障保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人只對免賠額以上部分負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。個(gè)人投保絕對免賠額為1000元;集體投保絕對免賠額為500元。

②該保險(xiǎn)對初次投保的被保險(xiǎn)人，實(shí)行90天健康觀察期限制。保險(xiǎn)人自承保后第91天承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期滿前續(xù)保者，不再實(shí)行健康觀察期。

③保險(xiǎn)責(zé)任具體范圍包括:

在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病在指定醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，其所支付的超過絕對免賠額的下列費(fèi)用，保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金:

A、藥費(fèi):公費(fèi)醫(yī)療部門規(guī)定的報(bào)銷藥品;

B、治療費(fèi):

輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi);

C、床位費(fèi):每天最高給付10元，每次住

院最多給付天數(shù)40天;

D、檢查費(fèi):每次門診以300元為限，超過500元的單項(xiàng)檢查，須事先告知保險(xiǎn)人，否則不予承擔(dān)。

(3)除外責(zé)任:

被保險(xiǎn)人因下列事項(xiàng)所支付的費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)給付責(zé)任:

①健康觀察期內(nèi)被保險(xiǎn)人患病;

②健康體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療及分娩;

③購置移植器官、安置人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡;

④美容、矯形術(shù)及角膜屈光成形術(shù);

⑤非指定醫(yī)院就醫(yī)(包括康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床、臨床治療、本市地區(qū)以外的醫(yī)院);

⑥戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)、意外事故或第三者責(zé)任事故;

⑦投保前已患的各種疾病，先天性、遺傳性疾病;

⑧公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目;

⑨使用各種蛋白制劑、含a一2b成分藥品、轉(zhuǎn)移因子。

(4)保險(xiǎn)期限:

該保險(xiǎn)期限為1年，從投保日的次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日24小時(shí)止。

(5)保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi):

①每人保險(xiǎn)金額最低20，000元，最高100，000元。集體投保必須統(tǒng)一選擇一個(gè)保險(xiǎn)金額。

②保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人年齡分別計(jì)算，投保時(shí)一次交清。16-40歲(含)每萬元保額年交保費(fèi)為200元;41-65歲(含)每萬元保額年交保費(fèi)為250元。

(6)給付比例和給付手續(xù):

①該保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的醫(yī)療、藥品支出費(fèi)用在保險(xiǎn)金額內(nèi)分檔累進(jìn)計(jì)算給付。具體如下:費(fèi)用在500元(集體投保免賠額)，1，000元(個(gè)人投保免賠額)-5，000元，給付比例與自負(fù)比例為60%與40%;5，O00元-2O，000元，為75%與25%;20，000元-100，000元，為85%與15%。

②被保險(xiǎn)人申請保險(xiǎn)金給付時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下列證明:

A、保險(xiǎn)單、身份證。

B、醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)原始單據(jù)。藥費(fèi)須附處方、疾病診斷證明。

③保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的文件。

④索賠期限:被保險(xiǎn)人因疾病治療所支付的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)在保險(xiǎn)期滿后30天內(nèi)提出給付申請，并將保險(xiǎn)人要求的必備證明送交保險(xiǎn)公司，否則視為自動(dòng)放棄索賠權(quán)益。

(7)其他規(guī)定:

①該保險(xiǎn)中途不予退保;

②保險(xiǎn)期內(nèi)被保險(xiǎn)人因疾病累計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)超過5，000元以上者，在15日內(nèi)應(yīng)告知保險(xiǎn)人;

③投保人投保時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人約定中央、市屬區(qū)(縣)級就醫(yī)醫(yī)院各一所。凡需轉(zhuǎn)院，需事先征得保險(xiǎn)人同意。

④被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)患重癥疾病，保險(xiǎn)期滿時(shí)未痊愈，次年可續(xù)保1年，最高保險(xiǎn)金額為40，000元。逾期續(xù)保者，按新保處理。

⑤凡隱瞞病情、采用欺詐手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金者;一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除返還已給付的保險(xiǎn)金外，還須承擔(dān)由此造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究其法律責(zé)任。

大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題

1、為什么要建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)?

答:為了保持職工現(xiàn)有的醫(yī)療水平，解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)。

2、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)形式與繳費(fèi)額是多少?

答:大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為8元/人.月。

3、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)賠付額是多少?

答:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，至大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額(2004年為20萬元)以下的醫(yī)療費(fèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90%，個(gè)人自付10%。

保險(xiǎn)條款

保險(xiǎn)合同的構(gòu)成

第一條保險(xiǎn)合同的構(gòu)成

國壽大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)合同(以下簡稱本合同)由保險(xiǎn)單及所附條款、批注、附貼批單、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、其他書面協(xié)議構(gòu)成。

投保范圍

第二條投保范圍

凡本地城鄉(xiāng)居民，三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工或者個(gè)體工商戶，年齡在16至60周歲，經(jīng)本公司指定醫(yī)院體檢，證明其身體健康并詳實(shí)填寫《健康告知書》后，均可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)責(zé)任

第三條保險(xiǎn)責(zé)任

在本合同有效期間內(nèi)，本公司依下列約定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金:

1、被保險(xiǎn)人自本合同生效之日起90日后，在保險(xiǎn)單簽發(fā)地因疾病到本公司指定醫(yī)院診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，本公司扣除人民幣l，000元免賠額(5人以上集體投保，扣除人民幣500元免賠額)后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按附表l或者附表2的規(guī)定分級累進(jìn)、比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金;住院床位費(fèi)每日給付人民幣lO元，最多給付以40日為限;檢查費(fèi)以人民幣300元為限，超過人民幣500元的單項(xiàng)檢查費(fèi)，必須事先征得本公司同意。及時(shí)續(xù)保者不受本款90日規(guī)定的限制。

2、對每一被保險(xiǎn)人，每一保險(xiǎn)年度僅扣除一次免賠額。

3、本公司所負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)金額為限，對被保險(xiǎn)人1次或者累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到其保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

責(zé)任免除

第四條責(zé)任免除

因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司個(gè)負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任:

1、被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故;

2、被保險(xiǎn)人末遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

3、被保險(xiǎn)人首次參加本保險(xiǎn)或者非及時(shí)續(xù)保，白本合同生效之日起90日內(nèi)患疾病;

4、被保險(xiǎn)人健康體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療、流產(chǎn)、分娩;

5、美容、矯形術(shù)及角膜屈光成型術(shù);

6、投保前己患的各種疾病，先天性、遺傳性疾病;

7、使用各種蛋白制劑、含。a-2b成分藥品、轉(zhuǎn)移因子、升白能;

8、被保險(xiǎn)人在非本公司指定醫(yī)院診療;

9、保險(xiǎn)單簽發(fā)地以外醫(yī)院診療;

10、戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂;

11、核爆炸、核輻射或者核污染;

12、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定不可報(bào)銷的費(fèi)用。

保險(xiǎn)期間

第五條保險(xiǎn)期間

本合同的保險(xiǎn)期間為1年，自本公司向意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次口零時(shí)起至期滿口的24時(shí)止。中途不辦理退保，期滿續(xù)保須另辦手續(xù)。

保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

第六條保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

1、保險(xiǎn)金額由本合司雙方約定，最低為人民幣20，000);，最高為人民幣100，000元。 保險(xiǎn)費(fèi)由投保人在訂立本合同時(shí)一次交清。

2、續(xù)保時(shí)，本公司有權(quán)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。

如實(shí)告知

第七條如實(shí)告知

訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意末履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失末履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同;對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

受益人的指定和變更

第八條受益人的指定和變更

醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，本公司不受理其他指定和變更。

保險(xiǎn)事故的通知

第九條保險(xiǎn)事故的通知

投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知本公司，否則投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。

保險(xiǎn)金的申請

第十條保險(xiǎn)金的申請

大額疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

1、被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由被保險(xiǎn)人作為申請人，填寫醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司

申請給付醫(yī)療保險(xiǎn)金:

1、保險(xiǎn)單;

2、被保險(xiǎn)人的戶籍證明或者身份證明;

3、保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證;

4、由衛(wèi)生部門所屬區(qū)縣級以上(含區(qū)縣級)醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明、病歷及原始單據(jù);

5、申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料。

二、本公司收到申請人的保險(xiǎn)金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與中請人達(dá)成有關(guān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的義務(wù);對不居于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。

三、本公司自收到申請人的保險(xiǎn)金給付申請書及上述證明和資料之日起60日內(nèi)，對屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付;本公司最終確定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。

四、被保險(xiǎn)人對本公司請求給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之口起2年不行使而消滅。

爭議處理

第十一條爭議處理

合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:

1、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交 仲裁委員會(huì)仲裁;

2、因履行本合向發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保險(xiǎn)單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

釋義

第十二條釋義

不可抗力:是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。

續(xù) 保:是指在保險(xiǎn)期間屆滿后30口內(nèi)，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。

及時(shí)續(xù)保:是指保險(xiǎn)期間屆滿日前，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。

未滿期保險(xiǎn)費(fèi)(1年期):是指保險(xiǎn)費(fèi)×(1一經(jīng)過月數(shù)十12)，不足月的日數(shù)按經(jīng)過1個(gè)月計(jì)算。

保險(xiǎn)責(zé)任

在本附加合同有效期間內(nèi)，本公司負(fù)以下保險(xiǎn)責(zé)任:

一、被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院診斷必須且已住院治療的，本公司按生活津貼給付日數(shù)乘以日生活津貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付生活津貼。

二、被保險(xiǎn)人自本附加合同生效之日起90日后因患疾病(續(xù)保不受90日疾病觀察期的限制)，經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院診斷必須且已住院治療的，本公司按生活津貼給付日數(shù)乘以日生活津貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付生活津貼。

三、在每一保險(xiǎn)年度內(nèi)本公司累計(jì)給付的生活津貼以本附加合同的保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)被保險(xiǎn)人住院治療跨二個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，本公司給付的生活津貼以被保險(xiǎn)人開始住院日當(dāng)年度本附加合同的保險(xiǎn)金額為限。

重慶規(guī)定

參加重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員,并按規(guī)定繳納了重慶市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)(以下簡稱"大額醫(yī)保")費(fèi)用的,便可享受大額醫(yī)保待遇。參保人員在一個(gè)自然年度(1月1日至12月31日)內(nèi)因病住院或特殊疾病門診治療發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷后,再由大額醫(yī)?；饒?bào)銷。報(bào)銷的最高額度是50萬元/人。

單位繳費(fèi)方面,用人單位增加大額醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率0.5個(gè)百分點(diǎn),從1%調(diào)整至1.5%;降低失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.5個(gè)百分點(diǎn),從2%調(diào)整至1.5%。市人社局解釋,此舉調(diào)整了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種之間的繳費(fèi)費(fèi)率,目的是為了不增加單位的負(fù)擔(dān)。

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從2014年1月1日起,由每人每月2元調(diào)整至3元,2015年調(diào)整至4元,2016年調(diào)整至5元。以后根據(jù)重慶市物價(jià)情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰m時(shí)調(diào)整。

"單位和個(gè)人應(yīng)繳大額醫(yī)保費(fèi),從2014年10月起實(shí)行按月征收。"重慶市人社局表示,10月時(shí)參保人員會(huì)發(fā)現(xiàn)工資被多扣了9元,這是對今年1至9月個(gè)人繳費(fèi)部分的補(bǔ)收。

重慶市人社局還表示,大額醫(yī)保的報(bào)銷起付線在2017年前會(huì)逐年上調(diào)，2015年由3.2萬元上調(diào)至3.7萬元。2016年由3.7萬元調(diào)整至4.2萬元,2017年由4.2萬元調(diào)整至4.7萬元。以后會(huì)根據(jù)重慶市職工社平工資增長、大額醫(yī)保基金承受能力等情況適時(shí)調(diào)整。

2015年1月1日起,重慶市將采取用大額醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦改為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。