背景介紹

饒府辦字〔2009〕151號

關(guān)于印發(fā)《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》的通知

各縣(市、區(qū))人民政府，三清山管委會、上饒經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，市直有關(guān)單位:

《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇〇九年十二月三十一日

上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌

實(shí) 施 方 案

根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》(贛府廳發(fā)[2009]97號)和《上饒市委市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(饒發(fā)[2009]14號)，為提高我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，建立政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)一致、基金共劑、管理規(guī)范、運(yùn)行穩(wěn)健的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

內(nèi)容主體

一、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)思想和意義

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)思想是:以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅(jiān)持以人為本，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，著力提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保障調(diào)劑共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，逐步提高醫(yī)療保障水平，努力實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

目前，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是縣(市、區(qū))統(tǒng)籌，雖然政策基本統(tǒng)一，但由于統(tǒng)籌層次較低，既不利于規(guī)范管理，還影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力的發(fā)揮，與我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展以及廣大參保人員的需求不太適應(yīng)。建立保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，有利于進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)能力，有利于參保人員的流動和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移，方便參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、結(jié)算，有利于在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)"一卡通"的目標(biāo)。

二、市級統(tǒng)籌的目標(biāo)任務(wù)

從我市實(shí)際出發(fā)，在2009年底前，采取縣(市、區(qū))經(jīng)辦，分級管理、計(jì)劃控制、定額調(diào)劑、監(jiān)督使用的辦法，建立保障范圍統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)統(tǒng)一和實(shí)行基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌管理政策。

三、完善政策，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌

(一)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》和《上饒市委市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，2010年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年260元，其中:中央財(cái)政補(bǔ)助60元,省財(cái)政補(bǔ)助42元(省直管縣48元),市財(cái)政補(bǔ)助6元(省直管縣0元),縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助52元，城鎮(zhèn)居民個人繳費(fèi)100元;未成年人每人每年150元，其中:財(cái)政補(bǔ)助120元，個人繳費(fèi)30元。

對城鎮(zhèn)低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人、在校大學(xué)生，按籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

(二)調(diào)整待遇水平

1、門診家庭補(bǔ)償金。按成年人50元、未成年人15元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。用于參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用支付，也可抵繳城鎮(zhèn)居民個人繳費(fèi)。

2、門診特殊慢性病待遇。統(tǒng)一門診特殊慢性病病種數(shù)量、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種暫定為以下16種:

門診特殊慢性病執(zhí)行住院報(bào)銷比例。

3、調(diào)整住院待遇

起付標(biāo)準(zhǔn):一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)院)為100元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。補(bǔ)償比例:一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%;市外轉(zhuǎn)院50%。統(tǒng)籌基金最高支付限額(實(shí)際報(bào)銷金額)為30000元。結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額達(dá)到居民可支配收入的6倍左右。

4、未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。未成年人(含在校大學(xué)生)因疾病或意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元;未成年人發(fā)生的意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償辦法給予補(bǔ)償。

(三)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"的原則進(jìn)行籌集和管理。各級政府要加大對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入,要按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),將各級財(cái)政承擔(dān)部分全額列入財(cái)政預(yù)算。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。實(shí)行市級統(tǒng)籌后，每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中按3%的比例提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，規(guī)模保持在基金總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金此前的歷年結(jié)余部分和此前建立的風(fēng)險(xiǎn)基金納入市級統(tǒng)籌管理范圍。

中央、省、市級財(cái)政承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助費(fèi)用，由市財(cái)政直接撥付到市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市醫(yī)療保險(xiǎn)局按照縣(市、區(qū))實(shí)際參保人數(shù)應(yīng)收基金總額，扣除當(dāng)年基金總額3%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后的基金額建立各縣(市、區(qū))基金分配計(jì)劃，分期撥付，全額到位，實(shí)行計(jì)劃控制。

縣(市、區(qū))按照政策規(guī)定支付參保居民待遇，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余部分存留縣(市、區(qū))財(cái)政專戶，次年在編制基金分配計(jì)劃時(shí)連同基金利息據(jù)實(shí)扣減，存入市級統(tǒng)籌基金，但仍作為該縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金結(jié)余額管理。當(dāng)縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的25%，可向市申請開展城鎮(zhèn)居民健康保健等費(fèi)用支付;當(dāng)所有縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余均超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的25%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付管理?？h(市、區(qū))當(dāng)期統(tǒng)籌基金發(fā)生超支的，先由各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的歷年結(jié)余進(jìn)行彌補(bǔ)，仍有不足的，由市勞動保障部門組織相關(guān)人員實(shí)施待遇支付審核，符合待遇支付規(guī)定的超支，由市級統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑。具體調(diào)劑辦法另行制定。

參保居民在本市范圍內(nèi)發(fā)生跨縣(市、區(qū))的醫(yī)療費(fèi)用，由相對應(yīng)縣(市、區(qū))按政策規(guī)定監(jiān)督管理和支付，次年由市醫(yī)療保險(xiǎn)局在建立各縣(市、區(qū))基金分配計(jì)劃時(shí)相應(yīng)進(jìn)行增減。

(四)提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平和范圍

1、建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制定城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決參保居民的大額醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行制定。

2、合理保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中生育婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的基本醫(yī)療。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的生育婦女，因生育需要進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等按普通門診結(jié)算，住院分娩按住院結(jié)算。新生兒出生之日起視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不設(shè)等待期，但需在出生后1個月內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)。

3、切實(shí)解決參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工等的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題。農(nóng)民工等原已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后在單位就業(yè)又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，憑城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單，結(jié)算單中其個人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定結(jié)算。

4、市級統(tǒng)籌后，取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇等待期制度。城鎮(zhèn)居民自參保領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡次日起即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但中途參保、中斷參保的應(yīng)自啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度起，按照本年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)繳應(yīng)保年限的參保費(fèi)用，且不享受補(bǔ)繳年度的財(cái)政補(bǔ)助。

(五)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)

建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，各縣(市、區(qū))要使用全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全市政策一致，待遇一致，監(jiān)督、管理、服務(wù)一致，逐步實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)"一卡通"結(jié)算。

實(shí)行市級統(tǒng)籌后，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本縣(市、區(qū))范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保居民持卡(證)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算自費(fèi)和個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，其余應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

(六)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)

加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)工作人員、加大對工作經(jīng)費(fèi)、專業(yè)培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面的投入，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力。

(七)建立市級統(tǒng)籌工作目標(biāo)考核機(jī)制和激勵機(jī)制

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、基金征繳、待遇支付等項(xiàng)工作考核機(jī)制，按年度考核。按照與工作成效掛鉤的原則，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)必需的工作經(jīng)費(fèi)。參照城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳獎勵辦法，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳激勵機(jī)制。對超額完成基金收入(家庭及個人繳費(fèi)部分)征繳任務(wù)的，由同級財(cái)政給予獎勵，獎勵基金用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)街道居委會或勞動保障事務(wù)所城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，具體辦法另行制定。

四、加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣(市、區(qū))人民政府和各有關(guān)部門要充分認(rèn)識建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的各成員單位要切實(shí)履行職責(zé)，共同做好這項(xiàng)工作。

五、本《方案》由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

六、本《方案》自2010年1月1日起施行。[1]