辦法全文

第一章總則

第一條 為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障目標，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號)、《南寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》(南府發(fā)〔2007〕101號)的精神，結合本縣實際，制定本辦法。

第二條 實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則:堅持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;堅持自愿的原則，充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理、縣級統(tǒng)籌的原則;堅持基本醫(yī)療保險費以家庭(個人)繳費為主，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。

第三條 本辦法適用于本縣范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。

第四條 縣人事勞動和社會保障局負責本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督及制定發(fā)展規(guī)劃，指導、協(xié)調(diào)所屬社會保險經(jīng)辦機構實施具體工作。縣編辦、財政、發(fā)改委、教育、衛(wèi)生、公安、民政、殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)督、審計和物價等有關部門應在各自職責范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關工作。

第二章參保范圍

第五條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈７秶?

(一)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱成年居民)。包括:

1、男年滿60周歲及以上、女年滿55周歲及以上的人員;

2、享受本縣最低生活保障的人員;

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》，喪失勞動能力的重度殘疾的人員。

(二)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段在校學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)和少年兒童(以下簡稱未成年居民)。

第六條 在異地退休領取養(yǎng)老金而戶籍遷入本縣的退休人員暫不列入?yún)⒈７秶?。參保人員不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集和管理

第七條 縣本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集:

(一)成年居民籌資標準為每人每年150元。其中政府給予補助每人每年50元，成年居民個人繳納100元。

(二)未成年居民籌資標準為每人每年80元。其中政府給予補助每人每年50元，未成年居民個人繳納30元。

(三)在上述(一)、(二)項補助基礎上，對符合下列條件的特殊人員，政府再給予補助:

1、未成年居民中屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府給予補助每人每年10元。

2、成年居民中屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由政府全額補助。

(四)有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予適當補助。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、政府補助標準需要調(diào)整時，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批準后執(zhí)行。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由縣級財政局列入年度預算。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照社會保險基金管理的有關規(guī)定，建立健全財務制度，加強基本醫(yī)療保險基金的收支管理，確?；鸢踩?。

第四章參保登記和繳費

第十一條 城鎮(zhèn)居民參保必備材料。

1、成年居民:居民戶口簿、身份證、一寸彩色證件照片一張;低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關認證材料。

2、未成年居民中的在校學生:本人學籍證、一寸彩色證件照片一張、符合年齡條件已辦的本人身份證;低保對象、重度殘疾的學生要提供相關認證材料。

3、未成年居民中的學齡前兒童:居民戶口簿、一寸彩色證件照片一張;低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關認證材料。

第十二條 城鎮(zhèn)居民參保登記方式。

(一)本縣居民以家庭為單位，持必備的參保材料到居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所申報參保，填寫參保登記表;鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所受理后，負責審核本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民申報參保資料，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為參保單位，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理居民參保手續(xù)。

(二)在校學生以學校為參保單位，由學校統(tǒng)一受理登記，負責必備材料的收集、匯總、審核等工作，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳。

(一)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責編制全縣醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征繳計劃。

(二)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受理社區(qū)(學校)參保登記后，

向社區(qū)(學校)開具城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知單，社區(qū)(學校)負責通知參保居民到指定的代收銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

(三)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責向縣財政局報送符合政府補助條件的參保居民有關材料，縣財政局按規(guī)定審核撥付補助資金。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為當年1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年收繳一次。正常集中繳費時間為:每年9月1 日至12月25日繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，繳費后從次年1月1日開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動初期，在2008年8月31日前參保的，繳當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，從繳費次月起享受當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十五條 參保居民發(fā)生死亡、轉學和戶籍遷移等狀況，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保險事務所(學校)居民基本醫(yī)療保險專管員在當月15日前向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相關停保變動手續(xù)。

第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保居民制作《上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(IC卡)》，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所(學校)居民基本醫(yī)療保險專管員發(fā)放參保居民基本醫(yī)療保險證(IC卡)。

第五章統(tǒng)籌基金和家庭賬戶

第十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和家庭賬戶。

第十八條 城鎮(zhèn)居民家庭賬戶，成年居民按每人每年15元標準劃入，未成年居民按每人每年10元標準劃入。家庭賬戶本金和利息歸家庭參保成員共有(由于我縣尚未實行IC卡管理，家庭帳戶的銀行存款利息無法計算到個人，家庭賬戶的銀行存款利息暫劃歸統(tǒng)籌基金)，用于支付在定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用，可以跨年度結轉使用，家庭賬戶積存資金不得充抵下一年度家庭個人的繳費。

第十九條 城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費劃入家庭帳戶后的其余部分，用于支付參保居民住院和門診大病病種的醫(yī)療費。參保居民繳費后，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金(含住院、門診大病和體內(nèi)置入材料)最高支付限額為2萬元。

第六章醫(yī)療保險待遇

第二十條 參保居民原則上應在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情需要轉診(住院)到上林縣外治療的，執(zhí)行逐級轉院。由就診醫(yī)療機構副主任以上醫(yī)師填寫《轉外就診審核單》，并經(jīng)就診醫(yī)院醫(yī)務科審核簽署意見，報縣醫(yī)療保險管理中心審批后方可轉外治療。未經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科和上林縣醫(yī)療保險管理中心批準，擅自轉外治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。危重病人可以先轉診后補辦手續(xù)。

第二十一條 家庭賬戶和統(tǒng)籌基金支付的范圍。

符合上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準(簡稱"三基目錄")的醫(yī)療費用，列入家庭賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險"三基目錄"和管理辦法，由縣勞動保障行政部門參照南寧市制定的"三基目錄"和管理辦法另行制定。

第二十二條 門診醫(yī)療費的結算。

參保居民在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的，符合上林縣"三基目錄"范圍的醫(yī)療費，用其家庭賬戶資金結算，家庭賬戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付。

參保居民在非定點(或轉外)醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的，家庭賬戶資金不能使用，發(fā)生的醫(yī)療費由個人現(xiàn)金支付。

第二十三條 住院醫(yī)療費的結算。

住院醫(yī)療費符合"三基目錄"范圍的，按下列辦法結算:

(一)參保居民每次在定點醫(yī)療機構住院治療，由個人先按所住醫(yī)療機構的等級自付統(tǒng)籌基金起付額。參保居民年度內(nèi)第一次住院起付額為:一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構200元，二級 (縣級) 及以上定點醫(yī)療機構(含轉院、異地住院)300元;第二次及以上住院的起付額為:一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構100元，二級(縣級) 及以上定點醫(yī)療機構(含轉院、異地住院)200元。

(二)參保居民的住院醫(yī)療費在統(tǒng)籌基金起付額以上部分，在一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構住院的(下同)統(tǒng)籌基金支付60%，二級(縣級)定點醫(yī)療機構支付50%，經(jīng)批準轉上級定點醫(yī)療機構(包括異地住院)支付40%。

(三)經(jīng)批準的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金按購買價支付標準為:進口材料支付10%，國產(chǎn)材料支付30%。

第二十四條 參保居民在異地突發(fā)急病住院，應在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構診治，其異地住院醫(yī)療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個人支付提高10個百分點，統(tǒng)籌基金支付降低10個百分點;參保居民因病情需要經(jīng)批準轉院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，住院醫(yī)療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個人支付提高10個百分點，統(tǒng)籌基金支付降低10個百分點。

第二十五條 門診大病病種醫(yī)療費的結算。

參保居民在醫(yī)保年度內(nèi)，診治屬于門診大病(慢性病)病種目錄范圍內(nèi)的疾病所發(fā)生"三基目錄"的醫(yī)療費用，由個人自付50%，統(tǒng)籌基金支付50%。參保居民如同時患有多種門診大病病種，只按支付標準最高的一種支付，統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標準以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十六條 已參加基本醫(yī)療保險的參保居民，中斷繳費1年以上續(xù)保的，在繳納當期基本醫(yī)療保險費后，實行3個月的統(tǒng)籌基金支付待遇等待期。等待期滿后因病就醫(yī)才能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付待遇(即中斷繳費和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付，由個人自負)。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準和醫(yī)療保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批準后執(zhí)行。

第二十八條 下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在非定點醫(yī)院住院的;

(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)未經(jīng)批準轉院或在外埠就醫(yī)的;

(六)在境外和港、澳、臺地區(qū)住院的;

(七)因生育和計劃生育住院的;

(八)醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定不予支付的項目。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療援助和社會慈善捐助等方式解決。

第七章定點醫(yī)療機構管理

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，參照《上林縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》執(zhí)行。

第三十一條 定點醫(yī)療機構必須建立參保居民的健康檔案，對其管理的參保居民的家庭帳戶資金要單獨建帳，并按要求及時、準確地向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保居民家庭帳戶使用情況等有關信息。

第三十二條 根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金"以收定支，收支平衡"的原則，由勞動保障部門制定包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內(nèi)容的費用結算辦法，規(guī)范經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的結算關系。

第三十三條 縣人事勞動和社會保障局要組織對參保居民在醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用、醫(yī)療服務和診療質量進行考核，根據(jù)結算辦法，每月?lián)芨稇督y(tǒng)籌基金的90%，余下部分作為保證金，在年度內(nèi)根據(jù)年終考核的情況再予以結算。

第三十四條 對在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中做出突出貢獻的定點醫(yī)療機構和個人，以適當?shù)姆绞浇o予表彰獎勵。

第八章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理

第三十五條 開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，要加強部門協(xié)調(diào)配合。

(一)縣人事勞動和社會保障局負責開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作相關的調(diào)查統(tǒng)計測算工作，制定實施方案、配套文件、發(fā)展規(guī)劃及組織實施工作。管理、監(jiān)督、檢查經(jīng)辦機構對統(tǒng)籌基金的收支。

(二)縣編辦負責按有關規(guī)定核定縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構人員配備的編制。

(三)縣財政局負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準、經(jīng)辦人員經(jīng)費、相應配套項目經(jīng)費的籌措方案。按有關規(guī)定對居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行管理監(jiān)督。按工作進度要求落實財政補助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費、配套項目資金的安排、撥付。

(四)縣衛(wèi)生局要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。重點加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設力度，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)護人員的素質及改善硬件設施條件，提高診療質量，為參保人員提供質優(yōu)價廉的服務。

(五)縣審計局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計監(jiān)督。

(六)縣發(fā)展和改革委員會要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設專項經(jīng)費。

(七)縣物價局要健全完善醫(yī)療服務收費標準和藥品價格管理辦法。

(八)縣食品藥品監(jiān)督管理局要加強對定點醫(yī)療機構的藥品監(jiān)督工作。

(九)縣教育局負責組織中小學(包括職業(yè)高中、中專)等全日制學校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(十)縣公安局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所負責城鎮(zhèn)居民戶籍認定的相關工作。

(十一)縣民政局負責做好城鎮(zhèn)低保家庭(人員)的認定，指導社區(qū)居民委員會組織居民參保。

(十二)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的場地建設，動員組織轄區(qū)居民參加居民醫(yī)療保險，做好政策的宣傳工作。

(十三)縣殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾等級的認定，并提供相關認證材料。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費列入同級財政預算。