曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章總則

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，依照《勞動法》建立了勞動關系的，應當參加基本醫(yī)療保險。

第三條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理、縣為基礎、分級負擔的屬地管理辦法?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

第四條 市人民政府勞動和社會保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保險工作。各縣(市)區(qū)人民政府勞動和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。

第五條 市、縣(市)區(qū)分別設立醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)，屬同級勞動和社會保障行政部門的直屬單位，負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。醫(yī)保中心的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

駐麒麟?yún)^(qū)內(nèi)的中央、省、市屬用人單位的醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由市醫(yī)保中心負責經(jīng)辦。

第二章醫(yī)療保險基金的籌集和繳費辦法

第六條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為職工工資總額的8%，職工繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為本人工資收入的2%。按國發(fā)(1978)104號文件及有關法規(guī)性文件規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，用人單位為本單位上年度月平均工資總額，職工為本人上年度月平均工資收入。職工本人上年度月平均工資收入超過全市上年度職工月平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納;低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照全市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

第七條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道

(一)由財政全部供給的機關、事業(yè)單位和部分供給的事業(yè)單位，按照單位的財政體制關系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預算內(nèi)資金中列支;

(二)自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的醫(yī)療基金中列支;

(三)企業(yè)按現(xiàn)行的醫(yī)療費開支渠道列支。

第八條 用人單位必須按《社會保險費登記管理暫行辦法》的規(guī)定，在本暫行規(guī)定頒發(fā)之日起30日內(nèi)，向當?shù)蒯t(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

新設立的從事生產(chǎn)經(jīng)營的單位應在領取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，非生產(chǎn)經(jīng)營性單位應在成立之日起30日內(nèi)向當?shù)蒯t(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

第九條 用人單位必須按《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規(guī)定，在每月5日前，向申請登記的醫(yī)保中心辦理繳費申報并繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從本人工資中代扣代繳。用人單位招聘錄用和辭退職工以及職工、退休人員因病因故死亡時，必須在發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險相關手續(xù)。

在本暫行規(guī)定實施時應當參加基本醫(yī)療保險而未參保的單位和個人，均要補繳從本暫行規(guī)定實施之日起至參保日期間內(nèi)的基本醫(yī)療保險費和啟動金，且在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位或個人支付。

基本醫(yī)療保險費不計征稅、費?；踞t(yī)療保險費必須按月并以貨幣形式足額繳納，不得減免，不得緩交。

第十條 用人單位發(fā)生變更、解散、破產(chǎn)、撤銷、合并等情形時，應在獲準或有關情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，持有關證件和資料到原醫(yī)保中心辦理變更、注銷等手續(xù)。

用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，應清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。在清算財產(chǎn)時，應按當?shù)赝诵萑藛T上年度醫(yī)療費人均支付額，優(yōu)先繳足退休人員十年的基本醫(yī)療保險費。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。

第三章醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法為:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 市、縣(市)區(qū)醫(yī)保中心應當為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人帳戶，每年至少應向職工個人發(fā)送一次基本醫(yī)療保險個人帳戶通知單。個人帳戶具體記入下列內(nèi)容:

(一)個人的基本情況及有關資料;

(二)個人繳費工資基數(shù);

(三)個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費(本人工資總額的2%);

(四)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按照年齡、工資等一定比例記入的部分，具體為:年齡在45周歲以下的劃入本人工資總額的2%，年齡在45周歲及其以上的劃入本人工資總額的3%，退休人員劃入本人基本養(yǎng)老金總額的4%;

(五)個人帳戶結余資金的利息;

第十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費和定點零售藥店購藥費以及其它應當由個人支付的費用。個人帳戶本金和利息歸個人所有，只能用于醫(yī)療費支出，不得提取現(xiàn)金或以其它形式發(fā)給本人，可以結轉(zhuǎn)使用和繼承(沒有合法繼承人的，余額劃入統(tǒng)籌基金)。職工工作調(diào)動時，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條 統(tǒng)籌基金為用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃出個人帳戶后的剩余資金和積累資金及利息收入、滯納金等。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院基本醫(yī)療費。門診搶救費、經(jīng)批準的慢性病的門診治療和特殊檢查治療費以及其它應當由統(tǒng)籌基金支付的費用的范圍、標準另行制定。

第四章醫(yī)療保險基金使用和支付標準

第十五條 用人單位在辦理了基本醫(yī)療保險登記，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，市、縣(市)區(qū)醫(yī)保中心應發(fā)給由市勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一制作的供職工使用的基本醫(yī)療保險證(或IC卡)。任何單位和個人不得偽造、轉(zhuǎn)借、冒用和涂改。遺失的應及時掛失并申請補辦。

第十六條 參加基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)有享受基本醫(yī)療待遇的權利。參保人員應持基本醫(yī)療保險證(卡)到定點醫(yī)療機構或定點零售藥店就醫(yī)購藥。

門診基本醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店墊支并從個人帳戶下帳，超出個人帳戶的費用由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店直接收取現(xiàn)金，定點醫(yī)療機構或定點零售藥店，按月向醫(yī)保中心申請結算并在15日內(nèi)撥付。住院基本醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構墊支，屬個人負擔的部分直接向職工收取現(xiàn)金，應當由統(tǒng)籌基金支付的部分，按月向醫(yī)保中心申請結算并在15日內(nèi)撥付，不予核準的由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店自行負擔。

凡未按本暫行規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停享受基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費的待遇。

第十七條 參保人員患病就醫(yī)購藥時，應自覺遵守《基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關藥品目錄、《基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》及診療項目目錄和《基本醫(yī)療保險生活服務設施支付標準及管理辦法》，超出基本醫(yī)療范圍的費用由個人負擔，嚴禁用個人帳戶支付，也不計入當年個人自付限額。

第十八條 職工在國內(nèi)因公出差和探親休假以及異地安置或長期居住的退休人員患病，應當?shù)疆數(shù)囟c醫(yī)療機構或定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合支付規(guī)定的基本醫(yī)療費，憑病歷資料和有效發(fā)票回用人單位核報，再由用人單位按季向醫(yī)保中心申請結算。

第十九條 在一個日歷年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標準為全市職工年平均工資的9%，最高支付限額為全市職工年平均工資的4倍(起付標準和最高支付限額可隨全市上年社會平均工資增長幅度由市勞動和社會保障行政部門逐年調(diào)整公布)。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中支付80%，個人自付20%(以個人自付20%為基數(shù)，每連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿三年的，個人自付比例降低1%，連續(xù)滿十五年的個人自付比例，最多可降至15%)。經(jīng)負責治療的定點醫(yī)療機構批準并報醫(yī)保中心備案轉(zhuǎn)市外住院治療的，從統(tǒng)籌基金中支付75%，個人自付25%。退休人員個人自付比例為:市內(nèi)15%、市外20%。

起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以從補充醫(yī)療保險和社會救助等辦法籌集的資金中給予適當補助，也可以通過商業(yè)保險賠付解決。

第五章定點醫(yī)療機構、零售藥店管理

第二十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，并建立資格年檢制度。每年由市勞動和社會保障行政部門按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行考評審定。

凡未經(jīng)資格審查和未取得資格證書或年檢不合格的醫(yī)療機構和零售藥店，不得進行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療、藥品服務業(yè)務。

第二十一條 定點醫(yī)療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量"的原則，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為全體參保人員提供基本醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構應嚴格按照醫(yī)藥分開核算的原則，分別進行管理，積極配合勞動和社會保障行政部門合理控制醫(yī)藥費用。

定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務成本，規(guī)范外配處方用藥服務行為，提高服務質(zhì)量。

第二十二條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施支付標準，并執(zhí)行市制定的費用結算辦法等有關規(guī)定。

第二十三條 市、縣(市)區(qū)醫(yī)保中心要按照以收定支，收支平衡的原則，合理確定統(tǒng)籌基金的支出總量。要根據(jù)統(tǒng)籌基金擁有量、參保人員結構、定點醫(yī)療機構的級別類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務量和管理能力，預定各定點醫(yī)療機構的定額控制指標，可采取總額預付、項目付費、平均費用付費、病種付費、人頭付費、定額支付、總額包干等方式或多種方式結合使用的辦法與定點醫(yī)療機構進行費用結算。

第六章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十四條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十五條 各級醫(yī)保中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預決算制度和財務會計制度，切實加強醫(yī)療保險基金財務管理，確?；鸢踩?。

第二十六條 各級勞動和社會保障、財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)保中心的基金收支情況和管理情況進行審計。

第二十七條 市、縣(市)區(qū)要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第七章罰則

第二十八條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處罰。

第二十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障行政部門有權追回所發(fā)生的費用，并視情節(jié)輕重，予以批評，暫停醫(yī)療保險待遇，扣壓醫(yī)療保險證(卡)處罰。

(一)將本人醫(yī)療保險證(卡)轉(zhuǎn)借他人使用的;

(二)持他人醫(yī)療保險證(卡)冒名就醫(yī)的;

(三)私自偽造涂改處方、費用單據(jù)的;

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責令改正，給予警告或通報批評，扣回不應由基本醫(yī)療保險基金支付的費用;情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

(一)不遵守基本醫(yī)療服務范圍、藥品目錄、收費標準等規(guī)定的;

(二)不遵守醫(yī)療保險審批程序，對醫(yī)療保險管理機構審核、檢查等工作不配合，不提供有關資料或提供假資料的;

(三)不執(zhí)行診療常規(guī)、不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或故意延長病人住院時間，為病人掛名住院、做假病歷，違反規(guī)定將病人收入超標準病房的;

(四)推諉病人或選擇病人的，不提供或減少參保人員所需的醫(yī)療服務的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十一條 各級醫(yī)保中心及其工作人員有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責令改正，情節(jié)嚴重的依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)在收繳基本醫(yī)療保險費和記載管理個人帳戶，審核、報銷、支付醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

(三)玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金重大損失的;

(四)擅自減免或增加參保單位和個人應繳納醫(yī)療保險費的;

(五)有其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實的。

第八章附則

第三十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由市、縣(市)區(qū)醫(yī)保中心單獨列帳管理，不足支付的由同級人民政府解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法另行制定。

第三十三條 黨政機關、事業(yè)單位職工因工負傷，患職業(yè)病的醫(yī)療費以及女職工生育醫(yī)療費，按原資金渠道解決。具體辦法參照企業(yè)職工工傷保險和女職工生育保險的有關規(guī)定暫由市、縣(市)區(qū)醫(yī)保中心單獨列帳管理，待機關事業(yè)單位建立起這兩項社會保險制度后，改由相應的保險基金支付。

第三十四條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 在實行基本醫(yī)療保險的同時，應積極建立補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

第三十六條 在本暫行規(guī)定實施前的公費、勞保醫(yī)療等各種醫(yī)療費欠帳以及醫(yī)改試點地區(qū)統(tǒng)籌基金欠帳(個人帳戶須結轉(zhuǎn)使用)，仍由原渠道解決，不得從基本醫(yī)療保險基金支付。本暫行規(guī)定實施前，用人單位須按1999年9月的職工工資總額籌集三個月的基本醫(yī)療保險費，作為醫(yī)改啟動金。

第三十七條 本暫行規(guī)定由市人民政府勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第三十八條 本暫行規(guī)定自2000年1月1日起施行。從本暫行規(guī)定實施之日起，醫(yī)改試點地區(qū)的規(guī)定與本暫行規(guī)定不符的，一律按本暫行規(guī)定執(zhí)行。

重要意義

醫(yī)療保險制度改革是建立與社會主義市場經(jīng)濟相適應的社會保障的重要組成部分，涉及面廣，情況復雜，直接關系到廣大參保職工的切身利益，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，各級政府和有關部門要高度重視，切實加強領導，廣泛宣傳，爭取參保職工的理解和支持;要盡快理順管理體制，建立健全管理機構，落實經(jīng)辦人員;要抓緊做好組織實施的各項準備工作。原曲靖市醫(yī)療改革試點范圍的單位和縣(區(qū))從2000年1月1日起按此《規(guī)定》執(zhí)行，其它縣(市)要抓緊做好準備工作，盡快組織實施，務必在2000年6月底前啟動運作?？h(市)組織實施的方案須報經(jīng)市人民政府批準。

有關醫(yī)療保險的登記、繳費申報、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理以及基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施支付標準等具體規(guī)定，按市勞動等部門的通知辦理。執(zhí)行此《規(guī)定》碰到的具體問題，請及時向市勞動局反映。