通知

廣安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知

廣安府辦發(fā)〔2011〕83號

各區(qū)市縣人民政府，廣安經(jīng)開區(qū)管委會，市級有關(guān)部門:

現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

廣安市人民政府辦公室

二〇一一年十月二十六日

廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高統(tǒng)籌層次，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)、《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2009〕21號)、《廣安市人民政府關(guān)于切實(shí)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作的通知》(廣安府發(fā)〔2010〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，在"統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用"的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行分級管理，分級征收，并建立市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，預(yù)算控制、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，逐步過渡到市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則:

(一)基本醫(yī)療保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個人共同繳納;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合;

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;

(五)全市統(tǒng)一政策，分級經(jīng)辦，單獨(dú)核算，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。

第四條 市人力資源社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。各區(qū)市縣人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。

各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章 參 保

第五條 參保范圍和對象。

(一)城鎮(zhèn)所有用人單位及其從業(yè)人員和退休(職)人員;

(二)各類靈活就業(yè)人員(包括:自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)人員;非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員;無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶等);

(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的被征地農(nóng)民。

第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更和注銷，按照《社會保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 基金籌集

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，全市統(tǒng)一籌資比例,統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納(退休人員按本人上年度退休費(fèi)的6%繳納)，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納(退休人員個人不繳費(fèi))。

靈活就業(yè)人員按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的5%繳納。

第八條 單位職工平均工資低于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資80%的，以全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的80%作為繳費(fèi)基數(shù);單位職工平均工資高于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的，以實(shí)際工資作為繳費(fèi)基數(shù)。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)均以全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為基數(shù)。

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的被征地農(nóng)民繳費(fèi)基數(shù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 工資總額的構(gòu)成。職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的口徑計(jì)算。

(一)機(jī)關(guān)(含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位):公務(wù)員(含參照公務(wù)員法管理的工作人員)為職務(wù)工資、級別工資、各種津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎金;工勤人員為崗位工資、技術(shù)等級工資、各種津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎金;

(二)事業(yè)單位(不含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位):專業(yè)技術(shù)人員、管理人員、工勤人員為崗位工資、薪級工資、績效工資、各種津貼補(bǔ)貼;

(三)企業(yè)職工工資總額包括計(jì)時工資、計(jì)件工資、績效工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。

第十條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度，妥善解決退休人員參保繳費(fèi)問題。

繳費(fèi)年限以實(shí)際繳費(fèi)年限為準(zhǔn)。實(shí)際繳費(fèi)年限指從2000年11月1日起我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定實(shí)際參保繳費(fèi)的年限。

從2000年11月1日起參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位職工，其實(shí)際繳費(fèi)年限必須累計(jì)男滿20年、女滿15年且達(dá)到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。如退休時實(shí)際繳費(fèi)不滿規(guī)定年限的，用人單位可按職工辦理退休年度繳費(fèi)基數(shù)的6%一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可繼續(xù)由單位繳費(fèi)至規(guī)定年限，方可終生享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例劃入社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員實(shí)際繳費(fèi)年限必須累計(jì)男滿20年、女滿15年且達(dá)到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。如達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限未達(dá)到國家法定退休年齡的，必須繼續(xù)不間斷繳費(fèi)至法定退休年齡;如達(dá)到國家法定退休年齡未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，必須繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限，方可終生享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

第十一條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，必須依法清算退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);企業(yè)合并、重組、分立、轉(zhuǎn)讓時，承接的企業(yè)負(fù)責(zé)繳清欠費(fèi)和繼續(xù)承擔(dān)應(yīng)繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，具體征收辦法按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》執(zhí)行。

第十三條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依照現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:

(一)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體在"社會保障繳費(fèi)"中列支;

(二)企業(yè)和其他用人單位在"職工福利費(fèi)"和"勞動保障費(fèi)"中列支。

第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)辦法。

(一)屬財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、全額撥款事業(yè)單位及職工，個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位代扣代繳，單位繳納部分由同級財(cái)政全額預(yù)算到用人單位，由單位向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時足額繳費(fèi)。非財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的單位(含企業(yè))或差額撥款單位及中央、省駐廣安行政事業(yè)單位人員(含退休人員)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位按有關(guān)規(guī)定直接向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。

(二)各類靈活就業(yè)人員在每年第一季度到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳清本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條 參保單位和個人未按照本辦法規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按下列規(guī)定處理:

(一)參保單位無故欠費(fèi)，從欠費(fèi)之日起，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;欠費(fèi)在180天內(nèi)補(bǔ)足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;欠費(fèi)超過180天補(bǔ)足后，可補(bǔ)建參保人員個人賬戶，但欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

(二)靈活就業(yè)人員從欠費(fèi)之日起，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)180天以內(nèi)的，可補(bǔ)繳欠繳期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，但欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。欠費(fèi)180天以上的，視為中斷參保，再參保時按新參保人員對待。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成和使用

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、存款利息、滯納金及按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入組成，劃分為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人賬戶醫(yī)療基金。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人賬戶醫(yī)療基金分別核算，不得相互擠占。

第十七條 個人醫(yī)療賬戶組成。

(一)單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個人醫(yī)療賬戶;

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下規(guī)定比例劃入個人醫(yī)療賬戶:退休人員按本人上年度退休費(fèi)的4.2%劃入;在職人員按本人上年度工資總額的1.5%劃入。

每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療賬戶后，其余部分構(gòu)成社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金用于支付參保人員規(guī)定的病種并符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)藥費(fèi)用和特種檢查、治療費(fèi)用。

第十九條 個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計(jì)息。

第二十條 參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金由法定繼承人依法繼承。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十一條 個人賬戶資金用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由個人自付的費(fèi)用以及定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用。

第二十二條 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊疾病、特殊檢查等符合報(bào)銷的范圍，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。

(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn):一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。在一個參保年度內(nèi)多次在同等級醫(yī)院住院的，逐次降低50元，但最低不低于200元。

轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)一律提高100元。

特殊疾病門診補(bǔ)貼不自付起付標(biāo)準(zhǔn)，按政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例支付。

(二)報(bào)銷比例:

1.在職人員:統(tǒng)籌基金支付86%，個人自付14%;

2.退休人員:統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;

3.轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例一律降低5%。

(三)特殊疾病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):

1.一類病種:患一種的每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元，患兩種及以上的每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1500元;

2.二類病種:患一種的每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為5000元，患兩種及以上的每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為10000元。

(四)最高支付限額:由人力資源社會保障部門按國家規(guī)定發(fā)布。

(五)靈活就業(yè)人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和特殊門診補(bǔ)貼,不建個人賬戶。

第二十三條 住院醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)部分。

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用;

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報(bào)銷項(xiàng)目個人自付10%，乙類藥品個人自付10%;

(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。

第二十四條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍:

(一)在境外就醫(yī)的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)因交通及醫(yī)療事故造成傷害的;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的;

(五)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;

(六)因美容、矯形等進(jìn)行治療的;

(七)國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第二十五條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)期繳納，當(dāng)期享受。靈活就業(yè)人員新參保或中斷后重新參保的，設(shè)立180天醫(yī)療待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。

第二十七條 用人單位初次參保，從參保的次月起享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參保單位新增參保人員，從參保的次月起享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第二十八條 已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限可自愿申請轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，具體轉(zhuǎn)換辦法按《廣安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 非我市戶籍人員因工作調(diào)動等原因轉(zhuǎn)入我市，且參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限可與在我市的參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

第三十條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，應(yīng)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保、參保繳費(fèi)年限的有效證明。

第七章 建立市級調(diào)劑金制度

第三十二條 為增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，在基金分級管理的基礎(chǔ)上，全市實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

第三十三條 調(diào)劑金的建立。調(diào)劑金來源于各區(qū)市縣征收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(不含各級財(cái)政補(bǔ)助)，以各區(qū)市縣上年度征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為籌資基數(shù)，籌資比例為8%，資金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市3個月的平均支付水平。

第三十四條 調(diào)劑金的使用。調(diào)劑金在各區(qū)市縣統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用，并堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。統(tǒng)籌基金缺口先由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余和調(diào)劑金彌補(bǔ)，歷年基金結(jié)余和調(diào)劑金不足時，最后由當(dāng)?shù)卣a(bǔ)助。

第三十五條 調(diào)劑金的經(jīng)辦與管理。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)劑金的上繳、下?lián)芄ぷ?，定期公布調(diào)劑金收支情況。調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，專款專用。

第八章 定點(diǎn)管理

第三十六條 市人力資源社會保障部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，實(shí)行全市統(tǒng)一定點(diǎn)管理，并審查認(rèn)定定點(diǎn)資格。

市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度統(tǒng)一簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。年末，組織各區(qū)市縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核。

各區(qū)市縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的日常管理服務(wù)工作。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店須配備專職或兼職管理人員，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療、購藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療、購藥費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店須積極配合。

第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥時，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)證、卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，做到人、證、卡相符。

第三十九條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制、信用等級評定制度和服務(wù)協(xié)議履行情況考核制度。

第四十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)，合理設(shè)置崗位，明確職責(zé)，制定切實(shí)可行的審核操作規(guī)程，加強(qiáng)基金支出管理工作，建立費(fèi)用支付動態(tài)分析制度，確?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行。

第九章 費(fèi)用結(jié)算

第四十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況可按普通病種定額結(jié)算、特殊疾病單病種結(jié)算、預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付統(tǒng)籌基金等結(jié)算支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用增長變化和基金結(jié)余情況適時調(diào)整。

第四十二條 參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬或刷卡，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第四十三條 參保人員原則上在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，由當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，主管院長審簽，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后予以轉(zhuǎn)院。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，用于支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分。具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定;

(二)經(jīng)審批在異地住院的參保人員，住院費(fèi)用先由個人與醫(yī)院全部結(jié)清，出院后持相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷;

(三)參保人員因公出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可憑醫(yī)院出具的出院證明等相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷。

第十章 基金監(jiān)管

第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算、財(cái)務(wù)會計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行"收支兩條線"管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第四十五條 人力資源社會保障部門、財(cái)政部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理;審計(jì)部門定期對基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

第四十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作的日常工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政納入預(yù)算，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

第四十七條 參保單位違反財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)等有關(guān)法律規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)無法確定的;不按規(guī)定及時、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》予以處罰。

第四十八條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，并由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫(yī)的;

(二)偽造或冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰;對直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人，由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡導(dǎo)致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不相符，或過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(五)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定費(fèi)用控制指標(biāo)之一的;

(六)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成基金損失的。

第五十條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰;對直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人，由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障部門取消其定點(diǎn)零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的;

(四)用參保人員的個人賬戶基金支付使用范圍外的其他費(fèi)用的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為。

第五十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章 附 則

第五十二條 廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌參保繳費(fèi)辦法、個人賬戶管理辦法、基金籌集辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、調(diào)劑金使用辦法等配套政策，由人資源社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第五十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助全市暫不統(tǒng)一政策，待條件成熟時再實(shí)行。

第五十四條 市人力資源社會保障部門會同財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十五條 應(yīng)參保單位職工中的老紅軍、離休人員，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，仍按原渠道解決。在其落實(shí)醫(yī)療費(fèi)資金來源后，可由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。

第五十六條 人力資源社會保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)等部門要各司其職，齊抓共管，共同做好本辦法的實(shí)施工作。

第五十七條 本《實(shí)施辦法》由市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十八條 本《實(shí)施辦法》自發(fā)布之日起施行，《廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(市政府第5號令)同時廢止。