通知

廣安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知

廣安府辦發(fā)〔2011〕83號

各區(qū)市縣人民政府，廣安經(jīng)開區(qū)管委會，市級有關(guān)部門:

現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織實施。

廣安市人民政府辦公室

二〇一一年十月二十六日

廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，提高統(tǒng)籌層次，進一步增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)、《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(川委發(fā)〔2009〕21號)、《廣安市人民政府關(guān)于切實做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作的通知》(廣安府發(fā)〔2010〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，在"統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用"的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險基金實行分級管理，分級征收，并建立市級風險調(diào)劑金，預(yù)算控制、風險共濟，逐步過渡到市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則:

(一)基本醫(yī)療保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納;

(三)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合;

(四)基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;

(五)全市統(tǒng)一政策，分級經(jīng)辦，單獨核算，風險調(diào)劑。

第四條 市人力資源社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。各區(qū)市縣人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 參 保

第五條 參保范圍和對象。

(一)城鎮(zhèn)所有用人單位及其從業(yè)人員和退休(職)人員;

(二)各類靈活就業(yè)人員(包括:自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)人員;非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員;無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶等);

(三)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員及領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的被征地農(nóng)民。

第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記、變更和注銷，按照《社會保險登記管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 基金籌集

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，全市統(tǒng)一籌資比例,統(tǒng)一繳費基數(shù)。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納(退休人員按本人上年度退休費的6%繳納)，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納(退休人員個人不繳費)。

靈活就業(yè)人員按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的5%繳納。

第八條 單位職工平均工資低于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資80%的，以全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的80%作為繳費基數(shù);單位職工平均工資高于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的，以實際工資作為繳費基數(shù)。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費和個人繳費均以全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為基數(shù)。

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的被征地農(nóng)民繳費基數(shù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 工資總額的構(gòu)成。職工工資總額按統(tǒng)計部門規(guī)定的口徑計算。

(一)機關(guān)(含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位):公務(wù)員(含參照公務(wù)員法管理的工作人員)為職務(wù)工資、級別工資、各種津貼補貼、年終一次性獎金;工勤人員為崗位工資、技術(shù)等級工資、各種津貼補貼、年終一次性獎金;

(二)事業(yè)單位(不含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位):專業(yè)技術(shù)人員、管理人員、工勤人員為崗位工資、薪級工資、績效工資、各種津貼補貼;

(三)企業(yè)職工工資總額包括計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。

第十條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度，妥善解決退休人員參保繳費問題。

繳費年限以實際繳費年限為準。實際繳費年限指從2000年11月1日起我市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工按規(guī)定實際參保繳費的年限。

從2000年11月1日起參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位職工，其實際繳費年限必須累計男滿20年、女滿15年且達到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫(yī)療保險退休待遇。如退休時實際繳費不滿規(guī)定年限的，用人單位可按職工辦理退休年度繳費基數(shù)的6%一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費，也可繼續(xù)由單位繳費至規(guī)定年限，方可終生享受基本醫(yī)療保險退休待遇。一次性補繳的醫(yī)療保險費按比例劃入社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員實際繳費年限必須累計男滿20年、女滿15年且達到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫(yī)療保險退休待遇。如達到規(guī)定繳費年限未達到國家法定退休年齡的，必須繼續(xù)不間斷繳費至法定退休年齡;如達到國家法定退休年齡未達到規(guī)定繳費年限的，必須繼續(xù)繳費至規(guī)定繳費年限，方可終生享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休待遇。

第十一條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，必須依法清算退休人員醫(yī)療保險費;企業(yè)合并、重組、分立、轉(zhuǎn)讓時，承接的企業(yè)負責繳清欠費和繼續(xù)承擔應(yīng)繳的職工基本醫(yī)療保險費。

第十二條 職工基本醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征繳，具體征收辦法按《社會保險費征繳暫行條例》執(zhí)行。

第十三條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費依照現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:

(一)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體在"社會保障繳費"中列支;

(二)企業(yè)和其他用人單位在"職工福利費"和"勞動保障費"中列支。

第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金繳費辦法。

(一)屬財政統(tǒng)發(fā)工資的國家機關(guān)、人民團體、全額撥款事業(yè)單位及職工，個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳，單位繳納部分由同級財政全額預(yù)算到用人單位，由單位向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按時足額繳費。非財政統(tǒng)發(fā)工資的單位(含企業(yè))或差額撥款單位及中央、省駐廣安行政事業(yè)單位人員(含退休人員)的醫(yī)療保險費由單位按有關(guān)規(guī)定直接向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳費。

(二)各類靈活就業(yè)人員在每年第一季度到社保經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳清本年度醫(yī)療保險費。

第十五條 參保單位和個人未按照本辦法規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按下列規(guī)定處理:

(一)參保單位無故欠費，從欠費之日起，暫停享受醫(yī)療保險待遇;欠費在180天內(nèi)補足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇;欠費超過180天補足后，可補建參保人員個人賬戶，但欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

(二)靈活就業(yè)人員從欠費之日起，暫停享受醫(yī)療保險待遇。欠費180天以內(nèi)的，可補繳欠繳期間的醫(yī)療保險費及利息，并連續(xù)計算繳費年限，但欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。欠費180天以上的，視為中斷參保，再參保時按新參保人員對待。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的組成和使用

第十六條 基本醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費、存款利息、滯納金及按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金的其他收入組成，劃分為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人賬戶醫(yī)療基金。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人賬戶醫(yī)療基金分別核算，不得相互擠占。

第十七條 個人醫(yī)療賬戶組成。

(一)單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療賬戶;

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按以下規(guī)定比例劃入個人醫(yī)療賬戶:退休人員按本人上年度退休費的4.2%劃入;在職人員按本人上年度工資總額的1.5%劃入。

每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療賬戶后，其余部分構(gòu)成社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金用于支付參保人員規(guī)定的病種并符合報銷范圍的住院醫(yī)藥費用和特種檢查、治療費用。

第十九條 個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息。

第二十條 參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金由法定繼承人依法繼承。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十一條 個人賬戶資金用于支付門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應(yīng)由個人自付的費用以及定點零售藥店的購藥費用。

第二十二條 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用、特殊疾病、特殊檢查等符合報銷的范圍，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。

(一)統(tǒng)籌基金起付標準:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，起付標準為300元;二級醫(yī)療機構(gòu)400元;三級醫(yī)療機構(gòu)600元。退休人員住院起付標準降低100元。在一個參保年度內(nèi)多次在同等級醫(yī)院住院的，逐次降低50元，但最低不低于200元。

轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標準一律提高100元。

特殊疾病門診補貼不自付起付標準，按政策范圍內(nèi)住院報銷比例支付。

(二)報銷比例:

1.在職人員:統(tǒng)籌基金支付86%，個人自付14%;

2.退休人員:統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;

3.轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例一律降低5%。

(三)特殊疾病門診補助標準:

1.一類病種:患一種的每年補助標準為1000元，患兩種及以上的每年補助標準為1500元;

2.二類病種:患一種的每年補助標準為5000元，患兩種及以上的每年補助標準為10000元。

(四)最高支付限額:由人力資源社會保障部門按國家規(guī)定發(fā)布。

(五)靈活就業(yè)人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院待遇和特殊門診補貼,不建個人賬戶。

第二十三條 住院醫(yī)療費用個人自負部分。

(一)起付標準以下的住院費用;

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付10%，乙類藥品個人自付10%;

(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準以外的費用。

第二十四條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍:

(一)在境外就醫(yī)的;

(二)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

(三)因交通及醫(yī)療事故造成傷害的;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的;

(五)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;

(六)因美容、矯形等進行治療的;

(七)國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

第二十五條 醫(yī)療費用依法應(yīng)由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費當期繳納，當期享受。靈活就業(yè)人員新參?；蛑袛嗪笾匦聟⒈５模O(shè)立180天醫(yī)療待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔，等待期滿后發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報銷。

第二十七條 用人單位初次參保，從參保的次月起享受住院醫(yī)療保險待遇;參保單位新增參保人員，從參保的次月起享受住院醫(yī)療保險待遇。

第六章 基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第二十八條 已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限可自愿申請轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，具體轉(zhuǎn)換辦法按《廣安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 非我市戶籍人員因工作調(diào)動等原因轉(zhuǎn)入我市，且參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限可與在我市的參保繳費年限合并計算。

第三十條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第三十一條 基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保、參保繳費年限的有效證明。

第七章 建立市級調(diào)劑金制度

第三十二條 為增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，在基金分級管理的基礎(chǔ)上，全市實行風險調(diào)劑金制度。

第三十三條 調(diào)劑金的建立。調(diào)劑金來源于各區(qū)市縣征收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(不含各級財政補助)，以各區(qū)市縣上年度征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費為籌資基數(shù)，籌資比例為8%，資金規(guī)模原則上控制在相當于全市3個月的平均支付水平。

第三十四條 調(diào)劑金的使用。調(diào)劑金在各區(qū)市縣統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用，并堅持風險共濟與地方責任相結(jié)合的原則。統(tǒng)籌基金缺口先由當?shù)貧v年基金結(jié)余和調(diào)劑金彌補，歷年基金結(jié)余和調(diào)劑金不足時，最后由當?shù)卣a助。

第三十五條 調(diào)劑金的經(jīng)辦與管理。市社保經(jīng)辦機構(gòu)負責調(diào)劑金的上繳、下?lián)芄ぷ?，定期公布調(diào)劑金收支情況。調(diào)劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。

第八章 定點管理

第三十六條 市人力資源社會保障部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，實行全市統(tǒng)一定點管理，并審查認定定點資格。

市社保經(jīng)辦機構(gòu)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度統(tǒng)一簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。年末，組織各區(qū)市縣社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一對服務(wù)協(xié)議履行情況進行考核。

各區(qū)市縣社保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的日常管理服務(wù)工作。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店須配備專職或兼職管理人員，與社保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療、購藥費用等有關(guān)信息。

社保經(jīng)辦機構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療、購藥費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店須積極配合。

第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥時，必須出示醫(yī)療保險就醫(yī)證、卡。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當核驗醫(yī)療保險證、卡，做到人、證、卡相符。

第三十九條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店準入和退出機制、信用等級評定制度和服務(wù)協(xié)議履行情況考核制度。

第四十條 社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強隊伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)，合理設(shè)置崗位，明確職責，制定切實可行的審核操作規(guī)程，加強基金支出管理工作，建立費用支付動態(tài)分析制度，確?；鸬陌踩椒€(wěn)運行。

第九章 費用結(jié)算

第四十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況可按普通病種定額結(jié)算、特殊疾病單病種結(jié)算、預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付統(tǒng)籌基金等結(jié)算支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算。定額結(jié)算標準由市人力資源社會保障部門根據(jù)醫(yī)療費用增長變化和基金結(jié)余情況適時調(diào)整。

第四十二條 參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬或刷卡，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥。

第四十三條 參保人員原則上在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，由當?shù)乜h級以上醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，主管院長審簽，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準后予以轉(zhuǎn)院。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

(一)參保人員在定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，用于支付應(yīng)由個人承擔的部分。具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定;

(二)經(jīng)審批在異地住院的參保人員，住院費用先由個人與醫(yī)院全部結(jié)清，出院后持相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷;

(三)參保人員因公出差、學(xué)習、探親期間患病，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，可憑醫(yī)院出具的出院證明等相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報銷。

第十章 基金監(jiān)管

第四十四條 基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險預(yù)決算、財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度。基金納入財政專戶，實行"收支兩條線"管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

第四十五條 人力資源社會保障部門、財政部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理;審計部門定期對基金收支情況和管理情況進行審計。

成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。

第四十六條 社保經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作的日常工作經(jīng)費由同級財政納入預(yù)算，不得在基本醫(yī)療保險基金中列支。

第四十七條 參保單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計等有關(guān)法律規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險基數(shù)無法確定的;不按規(guī)定及時、足額繳納醫(yī)療保險費的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。

第四十八條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，并由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將本人的醫(yī)療保險證、卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫(yī)的;

(二)偽造或冒用他人醫(yī)療保險證、卡住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定予以處罰;對直接責任人和相關(guān)責任人，由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗身份證明和醫(yī)療保險證、卡導(dǎo)致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不相符，或過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的;

(五)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定費用控制指標之一的;

(六)其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，造成基金損失的。

第五十條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定予以處罰;對直接責任人和相關(guān)責任人，由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的;

(四)用參保人員的個人賬戶基金支付使用范圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。

第五十一條 社保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，給基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章 附 則

第五十二條 廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌參保繳費辦法、個人賬戶管理辦法、基金籌集辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、就醫(yī)管理和醫(yī)療費用結(jié)算辦法、調(diào)劑金使用辦法等配套政策，由人資源社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第五十三條 補充醫(yī)療保險、大病互助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助全市暫不統(tǒng)一政策，待條件成熟時再實行。

第五十四條 市人力資源社會保障部門會同財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及醫(yī)療保險基金的收支情況，對醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、醫(yī)療保險待遇標準等適時提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第五十五條 應(yīng)參保單位職工中的老紅軍、離休人員，不納入基本醫(yī)療保險范圍，仍按原渠道解決。在其落實醫(yī)療費資金來源后，可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。

第五十六條 人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、審計、監(jiān)察、物價等部門要各司其職，齊抓共管，共同做好本辦法的實施工作。

第五十七條 本《實施辦法》由市人力資源社會保障部門負責解釋。

第五十八條 本《實施辦法》自發(fā)布之日起施行，《廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(市政府第5號令)同時廢止。