目的和依據(jù)

為保障城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(勞社廳發(fā)[2003]10號(hào))和《大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(足府發(fā)[2000]220號(hào))，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

參保對(duì)象

(一)以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員;

(二)自由職業(yè)者;

(三)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員;

(四)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;

(五)自愿參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的其他從業(yè)人員。

登記手續(xù)

(一)靈活就業(yè)人員初次參保時(shí)的年齡應(yīng)在國(guó)家規(guī)定勞動(dòng)年齡內(nèi)。

(二)原已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員申請(qǐng)續(xù)保，憑《職工失業(yè)證》或與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系證明、《居民身份證》、《戶口薄》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》在失業(yè)三月內(nèi)，補(bǔ)繳完原單位解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后再辦理續(xù)保手續(xù);其他人員申請(qǐng)參保，憑《居民身份證》、《戶口薄》和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院《健康檢查表》辦理參保手續(xù)。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資的6%繳納。

社會(huì)平均工資以縣勞動(dòng)保障局、縣統(tǒng)計(jì)局聯(lián)合發(fā)布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

繳費(fèi)方式

按本辦法參保的人員，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記后，于每年的11月30日前到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理所按年繳納次年的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)年限

按本辦法實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限滿25周年，達(dá)到退休年齡的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;退休時(shí)未繳滿25周年的繼續(xù)繳費(fèi)至繳滿25周年后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

按本辦法參保的人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，納入財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、基金獨(dú)立核算，統(tǒng)籌使用。

享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

(一)按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月(原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定在3月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，可連續(xù)享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷)，從第13個(gè)月開(kāi)始享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)未按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)當(dāng)月即停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)再次繳費(fèi)的，在補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從再繳費(fèi)之月的第7個(gè)月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月再次繳費(fèi)的，在補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從再次繳費(fèi)之月的第13個(gè)月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)不予支付。中斷繳費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限從再次繳費(fèi)之月起重新計(jì)算，再次繳費(fèi)之月以前的實(shí)際繳費(fèi)年限不再計(jì)算，參保人員累計(jì)中斷繳費(fèi)3次的，取消其參保資格。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

在一級(jí)醫(yī)院治療為500元;在二級(jí)醫(yī)院治療為700元;在三級(jí)醫(yī)院治療為800元;

1年內(nèi)多次住院治療的，每次住院均要計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，但第二次起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次基礎(chǔ)上下降100元，第三次及以后在第二次的基礎(chǔ)上下降100元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額

參保人員按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的第1年至第3年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額各為3000元;以后，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每增加1年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額增加1000元;醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10周年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額計(jì)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給參保人員符合本辦法支付規(guī)定的住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用之和。

參保人員的報(bào)銷比例

靈活就業(yè)人員的報(bào)銷比例按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍

(一)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。參保人員符合本辦法支付規(guī)定的一次住院醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分全部由參保人員本人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、本人統(tǒng)籌基金最高支付限額(即本辦法第十一條(二)款規(guī)定，以下相同)以下的部分，由統(tǒng)籌基金按大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定支付。

(二)門(mén)診治療支付范圍。參保人員的惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;腦癱瘓病;活動(dòng)性肺結(jié)核;精神病等以上病種需住院治療的，按住院的規(guī)定處理;如不住院，其在《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)(與該病種無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)不在此列)可視同住院，按住院的規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以支付，全年計(jì)算一次起付線。

(三)按本辦法參保的失業(yè)職工，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的，先按失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定支付，若失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定的支付額低于本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)足其差額部分。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)按本辦法參保的人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，由大足縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理所作為投保人，為參加大足縣靈活就業(yè)人員大額醫(yī)療保險(xiǎn)的職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保職工為被保險(xiǎn)人。用于解決參保人員符合本辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過(guò)上年度本統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資的1.4%繳納，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納(退休人員也要繳納)。

(三)靈活參保人員本人當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合本辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，本人自付。至達(dá)到本辦法規(guī)定的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付范圍后，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定支付。

(四)其他有關(guān)規(guī)定按《大足縣城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的情況

靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目按照大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目執(zhí)行。

法律責(zé)任

參保人員違反本辦法規(guī)定的，縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正;騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金外，可給予停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6-24個(gè)月的處罰，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

政策解釋

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的提高，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，對(duì)本辦法可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

施行時(shí)間

本辦法自2005年1月1日起施行。[1]

其他

參保人員用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付辦法，以及就醫(yī)管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等辦法規(guī)定以外的其他事項(xiàng)，按照《大足縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》等規(guī)定執(zhí)行。