導(dǎo)語

現(xiàn)公布《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，自2007年9月1日起施行。

正文

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號)精神，結(jié)合楚雄州實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實(shí)行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，建立居民家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼、社會捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制，按照低費(fèi)率、保住院、保大病，繳費(fèi)和待遇水平相一致，逐步提高保障水平的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理、州級統(tǒng)籌的原則。勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險配套政策制定、組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)。

縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。

第二章 保障范圍

第四條 具有本州城鎮(zhèn)戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中專院校，中、小學(xué)階段的學(xué)生，幼兒園的兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以家庭或個人的方式自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第五條 本州城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生、兒童包括下列人員:

(一)高中(含職業(yè)高中，下同)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊的學(xué)生及兒童。

(二)本州行政區(qū)域內(nèi)的大、中專院校(含技工學(xué)校，下同)在冊學(xué)生。

(三)本州城鎮(zhèn)戶籍，不在校、或者未入園的未成年人。

第三章 基金籌集

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則籌集。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成:

(一)參保人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。

(二)財政補(bǔ)貼參保人的醫(yī)療保險費(fèi)。

(三)用人單位為其職工家屬參保繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。

(四)醫(yī)療保險基金的利息收入。

(五)醫(yī)療救助資金為參保人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。

(六)社會捐助資金。

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備基金。州級風(fēng)險儲備基金2007年試點(diǎn)啟動時由州財政安排300萬元，今后每年州財政增加100萬元，到2010年達(dá)到600萬元時不再增加。

第九條 風(fēng)險儲備金作為專項(xiàng)儲備基金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險。如需使用，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)州勞動保障、財政部門審核，報州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

(一)學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫(yī)療保險每人每年繳費(fèi)100元。

(二)其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年繳費(fèi)200元。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實(shí)行以參保人家庭繳費(fèi)和財政適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)方式。

州和縣、市財政按不低于下列標(biāo)準(zhǔn)對參保人員給予專項(xiàng)補(bǔ)助。具體補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人):每年人均中央財政補(bǔ)助50元，省財政補(bǔ)助80元，州財政補(bǔ)助35元，縣、市財政補(bǔ)助35元，個人不繳費(fèi)。

(二)中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人:每年人均中央財政補(bǔ)助20元，省財政補(bǔ)助30元，州財政補(bǔ)助20元，縣、市財政補(bǔ)助20元，個人繳費(fèi)10元。

(三)中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員，每年人均中央財政補(bǔ)助25元，省財政補(bǔ)助35元，州財政補(bǔ)助20元，縣、市財政補(bǔ)助20元，個人不繳費(fèi)。

(四)原享受公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生，同級財政每年人均補(bǔ)助100元，個人不繳費(fèi);未享受公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生個人繳費(fèi)10元，學(xué)校補(bǔ)助30元，同級財政每年人均補(bǔ)助60元(特困生由同級財政全額補(bǔ)助)。

(五)其他居民:每年人均中央財政補(bǔ)助20元，省財政補(bǔ)助50元，州財政補(bǔ)助30元，縣、市財政補(bǔ)助30元，個人繳費(fèi)70元。

鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員只建統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。

第十三條 居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運(yùn)作狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和方案由州勞動保障行政部門會同相關(guān)部門提出，報州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實(shí)行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由勞動保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。

第十五條 財政部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金、風(fēng)險儲備金列入預(yù)算，確保按時足額撥入基金專戶。

第十六條 參保申請人可持戶口簿到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所(站)、勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所(站)、勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所(站)、勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集后，上繳當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十七條 本州特殊群體家庭或個人辦理參保手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核確認(rèn)參保人身份。

第四章 基本醫(yī)療待遇

第十八條 按照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，享有本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療待遇的權(quán)利?！吨腥A人民共和國社會保障卡》和《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》是參保人員享受基本醫(yī)療待遇的憑證，參保人員患病時，應(yīng)持本人卡證到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十九條 參保人員自繳費(fèi)之次月起所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

參保人員停止繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月起停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

第二十條 參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生規(guī)定限額(含自付部分)以內(nèi)的、在統(tǒng)籌地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按比例分擔(dān)。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例和最高支付限額。

(一)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及單位衛(wèi)生院100元。

(二)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金和參保人按比例共付。其中參保人自付比例為:

1. 學(xué)生、兒童和其他未成年人:三級醫(yī)院35%，二級醫(yī)院25%，一級醫(yī)院15%。

2. 成年人:三級醫(yī)院40%，二級醫(yī)院30%，一級醫(yī)院20%。

(三)統(tǒng)籌基金最高支付限額與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，統(tǒng)籌基金的最高支付限額按每人每年為1.6萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)，超過部分由個人或通過其他補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會救助等渠道解決。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以一個年度內(nèi)保當(dāng)期住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。

(五)城鎮(zhèn)居民在境外(含港澳臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。

第五章 法律責(zé)任

第二十二條 違反社?；鸸芾硪?guī)定，騙取、截留或者挪用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定追究責(zé)任人員的相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)定的，由縣以上勞動保障行政部門責(zé)令改正，追繳不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

第二十四條 參保人通過提供虛假材料等騙取財政補(bǔ)貼的，由勞動保障行政部門追回?fù)p失。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十五條 勞動保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給以行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章 附 則

第二十六條 本辦法所稱未成年人，是指18周歲以下，不在校，或者未入園，尚未就業(yè)的自然人。

第二十七條 本辦法所稱高中(職高)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園是指經(jīng)教育、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制教育機(jī)構(gòu)及幼兒園(不含托兒所)或中央、省駐州和縣、市國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及駐本州軍警部隊(duì)自辦幼兒園。

第二十八條 本辦法所稱大、中專(技校)院校是指經(jīng)國家或省、州教育、勞動保障、衛(wèi)生行政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制大、中專教育機(jī)構(gòu)。

第二十九條 本辦法所稱用人單位是指本州行政區(qū)域內(nèi)所有國家機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織等。

第三十條 因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)保險基金的支付范圍。

第三十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，具體辦法由勞動保障行政部門制定。

第三十二條 財政、民政、發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編制辦、新聞等有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)協(xié)同勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)施工作。

第三十三條 縣、市人民政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制，并按照參保人數(shù)每人每年5元安排經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金管理、參保人員的醫(yī)療管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 本辦法自2007年9月1日起施行。