文件發(fā)布

執(zhí)行日期:2007-1-1

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局:

由市勞動和社會保障局、市財政局聯(lián)合制定的《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》，已經(jīng)市政府常務(wù)會研究通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廈門市人民政府辦公廳

二○○六年十一月十六日

文件全文

廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 為減輕未成年人因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利少年兒童健康成長，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱未成年人醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)、財政補(bǔ)助和家庭繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的未成年人，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校等學(xué)校中具有本市戶籍，年齡在18周歲以上的在冊學(xué)生，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

上述參保對象中已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可繼續(xù)按原辦法參?；蛞勒毡巨k法的規(guī)定參加未成年人醫(yī)療保險。

在本市小學(xué)、初中和高中就讀的非本市戶籍在冊學(xué)生，其父親或母親與本市用人單位簽訂勞動合同，并繳納了社會保險費的，應(yīng)按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

第四條 未成年人醫(yī)療保險堅持基本保障、廣泛覆蓋的原則;保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅持現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡的原則。

第五條 市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)本市未成年人醫(yī)療保險的組織實施。財政、衛(wèi)生、教育、地稅等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)同勞動保障部門做好本辦法的實施工作。

依照本辦法應(yīng)參保的在校學(xué)生(含幼兒園、托兒所的幼兒)，由其學(xué)校(含幼兒園、托兒所)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的代收代繳工作，并統(tǒng)一向所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報和繳納醫(yī)療保險費手續(xù);其他未成年人向其本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報和醫(yī)療保險費繳交工作。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦未成年人醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。廈門市社會保險管理中心(以下簡稱市社保中心)負(fù)責(zé)全市未成年人醫(yī)療保險基金的使用管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及對區(qū)級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第六條 未成年人醫(yī)療保險基金主要由政府補(bǔ)助的資金及個人繳納的醫(yī)療保險費兩部分組成，基金來源如下:

(一)財政部門對參保的未成年人按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%.

(二)參保的未成年人個人按每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費。

第七條 持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金家庭的未成年人，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%.

持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由殘疾人就業(yè)保障基金承擔(dān)。

第八條 未成年人醫(yī)療保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日。未成年人醫(yī)療保險申報繳費期為每年4月1日至5月30日。未在規(guī)定的申報繳費期內(nèi)參保或續(xù)保的，只能于下一年度的申報繳費期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保、繳費手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第九條 新生兒出生后三個月內(nèi)，由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒戶口簿向本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報手續(xù)，按第六條規(guī)定繳納全年的醫(yī)療保險費，從出生之日起享受未成年人醫(yī)療保險待遇;出生三個月后辦理登記申報的，從繳納醫(yī)療保險費的當(dāng)月起享受未成年人醫(yī)療保險待遇。

第十條 未成年人參保后，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其制發(fā)社會保障卡，作為其就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。

參保未成年人患病時，應(yīng)持本人的社會保障卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十一條 未成年人醫(yī)療保險執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，以及經(jīng)市勞動保障行政部門增補(bǔ)的兒科常用藥品和診療項目。

第十二條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保未成年人在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險基金支付，年度內(nèi)的門診醫(yī)療費用累計計算:

(一)醫(yī)療費用在1000元以下的部分，全部由參保個人承擔(dān);

(二)醫(yī)療費用在1000元以上，不滿5000元的部分，參保個人承擔(dān)80%;

(三)醫(yī)療費用在5000元至10000元的部分，參保個人承擔(dān)50%;

(四)醫(yī)療費用在10000元以上的部分，參保個人承擔(dān)40%.

第十三條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保未成年人住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參保個人按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用累計計算:

(一)醫(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔(dān)45%、35%和25%;

(二)醫(yī)療費用10000元至20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔(dān)40%、30%和20%;

(三)醫(yī)療費用20000元以上的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔(dān)35%、25%和15%.

第十四條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，每一參保未成年人由未成年人醫(yī)療保險基金支付的住院和門診醫(yī)療費用的最高限額，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額一致;超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由市勞動保障行政部門會同財政部門另行制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法解決。

第十五條 參保未成年人發(fā)生的醫(yī)療費用，已由其他險種或第三方責(zé)任人賠付的，未成年人醫(yī)療保險基金不再予以支付。

第十六條 市勞動保障行政部門會同財政部門，根據(jù)本市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及未成年人醫(yī)療保險基金的運行情況，對未成年人醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助辦法及未成年人醫(yī)療保險待遇、最高支付限額等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。

第十七條 參保未成年人因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療及長期居住在異地就醫(yī)的，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院或異地就醫(yī)報備手續(xù);不按規(guī)定辦理的，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

未成年人轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人負(fù)擔(dān)10%，再按本辦法第十三條的規(guī)定支付。

參保未成年人在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第十八條 參保未成年人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，必須在下一醫(yī)療保險年度開始后的三個月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，超過時間辦理的，除不可抗力因素外，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第十九條 參保未成年人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，憑本人的社會保障卡與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人自付的部分由個人用現(xiàn)金直接支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定為參保未成年人提供醫(yī)療服務(wù)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將用藥以及各項檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費用清單，接受有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。

第二十一條 未成年人醫(yī)療保險基金實行財政專戶、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政部門根據(jù)未成年人醫(yī)療保險基金支付情況核給相當(dāng)于2個月的支付周轉(zhuǎn)金。

未成年人醫(yī)療保險基金不足支付時，由市財政統(tǒng)籌解決。

未成年人醫(yī)療保險基金的運行情況接受社會監(jiān)督和市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。

第二十二條 未成年人醫(yī)療保險實施過程中發(fā)生有關(guān)爭議時，由爭議方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請市勞動保障行政部門處理。

第二十三條 市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦未成年人醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需的經(jīng)費，列入財政預(yù)算，由財政撥付。

第二十四條 本辦法自二〇〇七年一月一日起實施。