政府令

韶關(guān)市人民政府令

第129號

《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府規(guī)審〔2016〕1號)，已經(jīng)2016年2月1日韶關(guān)市人民政府第十三屆88次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。[1]

市長 駱蔚峰

2016年2月15日

實施辦法

韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度應(yīng)當(dāng)遵循:

(一)堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。

(二)堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

(三)堅持市級統(tǒng)籌、分級核算、風(fēng)險共擔(dān)的原則。

(四)實行屬地管理的原則。

第三條 基本醫(yī)療保險實施范圍:

(一)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、依法成立的會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合伙組織和基金會等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

(二)鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以參加基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第四條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五條 縣級人民政府為本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動和組織參保工作。

第六條 韶關(guān)市人力資源和社會保障局(以下簡稱市人社局)負(fù)責(zé)對全市基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé):

(一)貫徹落實國家和省醫(yī)療保險的有關(guān)政策。

(二)制定全市基本醫(yī)療保險的具體管理辦法，并對醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和制度提出調(diào)整意見。

(三)負(fù)責(zé)對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險定點資格審定的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

(四)監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以及參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和規(guī)定的情況，并查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

(五)對市社會保險服務(wù)管理局實施行政監(jiān)督和管理。

第七條 韶關(guān)市社會保險服務(wù)管理局(以下簡稱市社保局)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作。主要職責(zé):

(一)負(fù)責(zé)參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理、咨詢和指導(dǎo)。

(二)負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按規(guī)定上報醫(yī)保的財務(wù)、統(tǒng)計報表。

(三)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用的審核結(jié)算和支付。

(四)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量協(xié)議，并對其從業(yè)人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和協(xié)議情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查和處理。

(五)負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)各社會保險服務(wù)管理分局(以下簡稱社保分局)的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

第八條各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé):

(一)宣傳、執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)。

(二)會同當(dāng)?shù)厣绫７志謱爡^(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定和日常管理。

(三)協(xié)調(diào)各部門的工作關(guān)系。

第九條 地稅部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)的征繳、追欠工作，并保證參保單位、參保人員的繳費(fèi)登記信息資料準(zhǔn)確、完整。

第十條 衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、規(guī)范診療行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

發(fā)展改革、財政、食品藥品監(jiān)管、審計、民政、公安等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

第二章基金的籌集和管理

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由社會保險機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，實行分開核算，互不擠占的運(yùn)行方式。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費(fèi)。其利息計算方法為:當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

第十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的組成:

(一)參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人賬戶后的剩余部分。

(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的銀行存款利息。

(三)滯納金。

(四)各級政府財政補(bǔ)貼。

(五)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余。

(六)其他收入。

第十五條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的組成:

(一)在職人員從個人繳費(fèi)部分中劃75%記入本人個人賬戶。

(二)失業(yè)人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，從統(tǒng)籌基金中按1.5%記入本人個人賬戶。

(三)退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統(tǒng)籌基金中劃入。

(四)中鐵四處、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位的參保人員，其個人賬戶從統(tǒng)籌基金中按下列標(biāo)準(zhǔn)劃入:在職人員以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，35歲以下的劃入0.5%、36歲至45歲的劃入0.8%、46歲至退休前的劃入1.3%;退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5%劃入。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍:

(一)參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補(bǔ)貼的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險或生育保險基金中支付的。

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

(四)在境外就醫(yī)的。

(五)除急診、急救外，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

(六)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員違反醫(yī)療保險有關(guān)政策和協(xié)議的。

(七)國家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十八條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍:

(一)參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。

(二)家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢、中醫(yī)"治未病"。

(三)其他符合國家、省、市規(guī)定的費(fèi)用。

第十九條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的管理:

(一)參保人員當(dāng)月的個人賬戶金額于次月25日前劃入。

(二)基本醫(yī)療保險個人賬戶屬于個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，一般情況不得提取現(xiàn)金。

(三)參保人員異地調(diào)動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

(四)出境定居者，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

(五)辦理了長期異地居住的退休人員，每年第一季度將其個人賬戶余額劃入二代社?？ń鹑谫~戶或存折。

(六)參保人員死亡的，個人賬戶資金可以繼承。無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

(七)以靈活就業(yè)人員身份參保和按《廣東省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財政廳關(guān)于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題實施意見的通知》(粵府辦〔2007〕74號)、《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》(粵勞社發(fā)〔2009〕27號)解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員不設(shè)置個人賬戶。

第二十條 市級風(fēng)險調(diào)劑金在當(dāng)年征收的基本醫(yī)療保險基金中籌集，籌資總額為當(dāng)年基金收入的3%，用于調(diào)劑基金的支付風(fēng)險。

第二十一條 當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金收支平衡時，出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字5%的比例承擔(dān)，剩余的95%由市級風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān)。

當(dāng)年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))政府按赤字比例共同承擔(dān)40%;剩余的60%由基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余和風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān)，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

第三章 參保繳費(fèi)

第二十二條 用人單位的職工由所在單位辦理參保手續(xù);靈活就業(yè)人員和無單位管理的退休人員直接向戶籍所在地的地方稅務(wù)局申報參保繳費(fèi)手續(xù)。

第二十三條 參保單位、個人應(yīng)在每月25日前在地稅部門完成繳納當(dāng)月的醫(yī)療保險費(fèi)，次月(無欠費(fèi)記錄的)享受醫(yī)療保險待遇。參保情況發(fā)生變動時，須在當(dāng)月25日前到地稅部門辦理變動手續(xù)，因未及時繳納醫(yī)療保險費(fèi)造成欠費(fèi)，參保人員無法享受醫(yī)療保險待遇的，由參保單位、參保人員負(fù)責(zé)。

第二十四條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

(一)用人單位按本單位職工上月工資總額的6.5%繳納，在職人員按本人上月工資總額的2%繳納。

(二)靈活就業(yè)人員按本人申報繳費(fèi)工資總額的5%繳納。

(三)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按8.5%從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

(四)基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%;最高不得超過上年度本省在崗職工月平均工資的300%。

第二十五條 已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或以靈活就業(yè)人員身份參保，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

第二十六條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限:

(一)基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限累計不得少于20年。參加基本醫(yī)療保險的個人，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限累計計算，具體情況按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)單位參保人員達(dá)到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時，且退休當(dāng)月在原單位繳費(fèi)的，而基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，所需費(fèi)用原單位同意全部承擔(dān)的，可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)，或按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納。

所需費(fèi)用原單位同意部分承擔(dān)的，退休人員可將其承擔(dān)的部分費(fèi)用交予原單位，由原單位代繳。

所需費(fèi)用原單位不同意承擔(dān)的，退休人員可與原單位協(xié)商將其承擔(dān)的費(fèi)用交予原單位，由原單位代繳;或由退休人員本人按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式自行繳交。

(三)靈活就業(yè)人員達(dá)到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時，而基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5%一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)。

(四)國有企業(yè)參保單位，經(jīng)批準(zhǔn)實施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實施"退出"安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險費(fèi):

1.退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)。

2.移交社保部門托管的距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先按本人當(dāng)年規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納至達(dá)到法定退休年齡，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)。

3.連續(xù)工齡男滿30年、女滿25年的人員，按市有關(guān)分流安置政策，在企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)充裕的前提下，由職工本人申請并經(jīng)企業(yè)(清算組或管理人)同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員的繳費(fèi)辦法一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)。

(五)國有控股企業(yè)和集體企業(yè)實施"退出"的，參照第(四)項的規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)省級人民政府社會保險行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費(fèi)，期限一般不超過一年。暫緩繳費(fèi)期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的社會保險費(fèi)。

經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期間不影響其職工依法享受社會保險待遇。緩繳期已滿仍未補(bǔ)繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準(zhǔn)的單位，從未繳費(fèi)的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險費(fèi)用，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)擔(dān);待補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，則補(bǔ)記個人賬戶和繳費(fèi)年限;補(bǔ)繳后同時再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 基本醫(yī)療保險費(fèi)的調(diào)整，由市人社局會同財政部門提出，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍按《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項目須由個人先自付部分費(fèi)用:

(一)使用乙類藥品的，個人先自付5%。

(二)使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%。

(三)使用基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目，個人先自付20%。

(四)使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個人先自付40%。

第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用符合本辦法規(guī)定的，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn):省級三級醫(yī)院1600元、三級醫(yī)院1000元、二級醫(yī)院500元、縣級二級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。

(二)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，個人自付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例:

1.三級醫(yī)院:(1)在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;(2)退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。

2.二級醫(yī)院:(1)在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%;(2)退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。

3.一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu):(1)在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%;(2)退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)門診特定項目范圍:

1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療;

2.惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

3.慢性腎功能衰竭的透析治療;

4.器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

5.再生障礙性貧血、血友病的治療;

6.乳腺癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;

7.珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

8.艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

9.部分醫(yī)療康復(fù)項目:殘疾人的運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定康復(fù)項目;

10.精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

(二)支付比例:

1.透析治療需使用進(jìn)口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分;

2.其他項目按照住院報銷比例支付。

終身只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn)。

乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。

第三十三條 特殊病種門診補(bǔ)貼對象，為已參加了基本醫(yī)療保險的以下人員:

(一)領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員。

(二)患有結(jié)核病、癲癇(大發(fā)作)及惡性腫瘤(不適宜進(jìn)行化療或放療或手術(shù)治療)的在職人員。

第三十四條 特殊病種分為兩類:

(一)一類特殊病種:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇、重癥肌無力等。

(二)二類特殊病種:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、結(jié)核病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

第三十五條 特殊病種門診補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn):

(一)一類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼600元。

(二)二類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼1200元。

(三)同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補(bǔ)貼1500元。

第三十六條 普通門診統(tǒng)籌對象為韶關(guān)市基本醫(yī)療保險參保人員(不包括中鐵四處、隧道三處、省屬破產(chǎn)煤礦和按粵府辦〔2007〕74號文、粵勞社發(fā)〔2009〕27號文解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員等)。

第三十七條 基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌金由以下組成:

(一)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按上年度本市在崗職工月平均繳費(fèi)工資的0.5%劃轉(zhuǎn)。

(二)在職人員(含靈活就業(yè)人員)以本人月繳費(fèi)工資為基數(shù)，按1%的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);從在職人員個人繳費(fèi)部分中劃入25%。

(三)退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按2.3%的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。

(四)普通門診統(tǒng)籌金歷年結(jié)余。

普通門診統(tǒng)籌金單獨列賬，當(dāng)年收不抵支時，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。

第三十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn):

(一)參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付:

三級醫(yī)院:在職人員60%、退休人員65%;

二級醫(yī)院:在職人員70%、退休人員75%;

一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu):在職人員80%、退休人員85%。

(二)普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為:在職人員每人550元、退休人員每人700元。

普通門診統(tǒng)籌金可支付婚前檢查發(fā)生的費(fèi)用，按120元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十九條 普通門診統(tǒng)籌金(第三十七條二、三款劃入部分)在下一個醫(yī)保年度扣除當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌金支付的金額后，按在職人員按60%、退休人員按70%的比例返回個人賬戶。靈活就業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌返還。

第四十條 參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合政策范圍內(nèi)的由基本醫(yī)療保險基金支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算，按一次住院處理。

第四十一條 參保人員跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。

第四十二條 參保人員在市外就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項目醫(yī)療費(fèi)用，屬于以下情形的，先由個人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付:

(一)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

(二)異地急診、搶救的。

除上述情形外在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項目治療的，先由個人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行韶關(guān)市的支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十三條 縣(市)參保人員在韶關(guān)市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，先由個人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。

第四十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為每人6.8萬元。

第四十五條 市人社局應(yīng)當(dāng)會同市財政局，根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支等情況，適時提出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第五章 醫(yī)療保險就醫(yī)管理

第四十六條 參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須提供社會保障卡就診(辦卡期間可使用臨時社會保障卡)，并憑本人社會保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。臨時社會保障卡可到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

首次參保的用人單位或代管單位、參保人員，可直接到市人社局直屬社保卡受理窗口、各社保分局、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點申請辦理社會保障卡。國家建立全國統(tǒng)一的個人社會保障號碼。個人社會保障號碼為公民身份號碼。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會保障卡管理辦法》執(zhí)行。首次辦卡不收取辦卡工本費(fèi)。

第四十七條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實行即時結(jié)算，參保人員結(jié)清個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后，屬基本醫(yī)療保險基金支付的，由市社保局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。

第四十八條 對在境內(nèi)同一異地居住3個月以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘厣绫７志洲k理長期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關(guān)市職工醫(yī)療保險參保人員異地定點醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

長期異地流動就業(yè)的大型企業(yè)(鐵五四處、中隧三處)，由企業(yè)為在職人員辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)。

第四十九條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作返回結(jié)算:

(一)經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)符合本辦法第四十一條、第四十二條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

第五十條 符合條件可作返回結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向戶籍所在地社保分局申請返回結(jié)算。

(一)社會保障卡復(fù)印件。

(二)財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、疾病診斷證明、住院費(fèi)用匯總清單的原件，門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報告等的復(fù)印件。所有材料須蓋醫(yī)院公章。

(三)轉(zhuǎn)市外就診的還需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表。

第六章 醫(yī)療保險定點單位服務(wù)管理

第五十一條 深化醫(yī)保支付制度改革，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，探索總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。具體辦法由市人社局會同市發(fā)展改革局、市財政局、市衛(wèi)計局另行研究制訂。

第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理制度。

市人社局根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會公布。經(jīng)人力資源和社會保障部門確認(rèn)并公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。

第五十三條 市社保局應(yīng)當(dāng)與取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。

將總控考核指標(biāo)次均費(fèi)用、個人自付率和自費(fèi)率、住院重復(fù)率、轉(zhuǎn)院率、平均住院日和醫(yī)保病人占醫(yī)院總床日數(shù)、藥品占總費(fèi)用的比例、檢查(化驗)占總費(fèi)用的比例、滿意度等列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第五十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)實行醫(yī)療保險信息化管理，并與市社保局信息平臺聯(lián)網(wǎng)。遵守醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳醫(yī)療保險結(jié)算費(fèi)用、病案首頁等相關(guān)信息。

第五十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,并強(qiáng)化日常監(jiān)管和處理措施。

第五十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實患者資料，按照市社保局的要求及時將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項目等時，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意，否則，發(fā)生的費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十七條 實行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長簽署意見，然后報市社保局備案。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

第七章 基金監(jiān)督保障

第五十八條 市社保局應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅的收繳對賬制度，加強(qiáng)基金收支管理。財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，依法對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實施監(jiān)督;市人社局對基本醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第五十九條 韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會聽取和審議市地稅部門、市社保局對基金的收支、管理的專項報告，向社會公開。組織對基本醫(yī)療保險基金支出、監(jiān)督的重大事項進(jìn)行研究，督促落實社會保險基金安全責(zé)任制。社會保險監(jiān)督委員會可以聘請會計師事務(wù)所對社會保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行年度審計和專項審計。審計結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會公開。

第六十條 市社保局、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作。

第六十一條 基本醫(yī)療保險基金建立周轉(zhuǎn)金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的標(biāo)準(zhǔn)，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個月的周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。

第八章 法律責(zé)任

第六十二條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市人社局處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足的，地稅部門可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，地稅部門可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。

用人單位未足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)且未提供擔(dān)保的，地稅部門可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費(fèi)。

第六十三條 原用人單位在與退休人員存續(xù)勞動關(guān)系期間，存在應(yīng)參而未參加基本醫(yī)療保險情形，造成該退休人員退休時繳費(fèi)年限不足的，由原用人單位承擔(dān)勞動關(guān)系存續(xù)期間應(yīng)參而未參保所缺醫(yī)保繳費(fèi)年限;非因原用人單位原因造成的，由退休人員本人負(fù)責(zé)。

第六十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點零售藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌利用偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，移交公安部門處理。

第六十六條 市社保局及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責(zé)令改正;給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理:

(一)未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的。

(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的。

(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的。

(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的。

(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第六十七條 地稅部門擅自更改醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費(fèi)的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi);對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第六十八條 違反《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由市人社局、財政部門、審計機(jī)關(guān)責(zé)令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第六十九條 市人社局和其他有關(guān)行政部門、市社保局、地稅部門及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀(jì)依規(guī)給予處理;給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七十條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀(jì)依規(guī)給予處理。

第七十一條 違反《社會保險法》規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附則

第七十二條 醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)。

醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險費(fèi)征繳和結(jié)算年度，每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)保年度。每年12月25日至次年的1月3日對參保人員的醫(yī)保檔案信息進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)，以確認(rèn)下年度的醫(yī)療保險費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)，不享受普通門診統(tǒng)籌。

參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、門診特定項目和特殊病種門診補(bǔ)貼年度與醫(yī)保年度一致。

第七十三條 因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，若基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第七十四條 按照"?；?、多層次、可持續(xù)"的醫(yī)療保障工作方針，建立住院附加醫(yī)療保險(包括大額醫(yī)療保險和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險)，住院附加醫(yī)療保險保費(fèi)可列入單位成本。

第七十五條 凡參加了本市基本醫(yī)療保險的人員，必須同時參加大額醫(yī)療保險。2016年1月1日前退休的參保人員，大額醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限為20年;2016年1月1日以后退休的參保人員，大額醫(yī)療保險不設(shè)最低繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保費(fèi)由單位繳交的退休職工，其大額醫(yī)療保險保費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳納;其他退休人員的大額醫(yī)療保險保費(fèi)可自行向地稅部門申報，通過社?？ń鹑趲舸U代扣。

有能力參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險的單位，由用人單位統(tǒng)一參加。

第七十六條 住院附加醫(yī)療保險的招標(biāo)由市人社局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)以及政府公開招標(biāo)程序，委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織公開招標(biāo)。市社保局作為投保人與中標(biāo)承保的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方的職責(zé)和被保險人的權(quán)利及違約處理。住院附加醫(yī)療保險公開招標(biāo)連續(xù)兩次不成功，則按照最后一次招標(biāo)文件規(guī)定的條件向社會公告，再由市社保局負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。

第七十七條 大額醫(yī)療保險費(fèi)按每人每年132元一次性繳納(領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中列支)，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)按每人每年250元一次性繳納。征收時間為每年的1月，當(dāng)年1月至12月為待遇享受期。

住院附加醫(yī)療保險保費(fèi)、保障范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)招標(biāo)情況適時調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第七十八條 根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院辦公廳的通知》等有關(guān)文件的規(guī)定，建立韶關(guān)市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法由市人社局會同市財政局等另行制定。

第七十九條 市人社局可以根據(jù)本辦法制定《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險單病種管理辦法》等相關(guān)管理辦法。

第八十條 本辦法自2016年3月1日起施行，有效期五年。原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行至2016年2月29日。本辦法施行前，用人單位已按原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府令〔2009〕57號)第十二條規(guī)定，選擇為已退休人員逐月繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，繼續(xù)由原用人單位為該退休人員繳交至最低繳費(fèi)年限。其他與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。[1]