內(nèi)容提要

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是維護(hù)人民健康、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的社會(huì)保障制度。改革和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅是我國(guó)社會(huì)保障體系和衛(wèi)生保健制度發(fā)展的重要方面，而且是經(jīng)濟(jì)體制改革過程中的一個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)，也是國(guó)際衛(wèi)生保健制度改革的難題。

目錄

第一章緒論

第一節(jié)概述

一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)

二、保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與內(nèi)涵

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)與特征

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和作用

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)

二、國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展

第五節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系

一、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)

二、保險(xiǎn)學(xué)

三、醫(yī)學(xué)科學(xué)

四、數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)

五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)

六、社會(huì)保障學(xué)與社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)

七、人口學(xué)和社會(huì)學(xué)

八、社會(huì)醫(yī)學(xué)

九、健康管理學(xué)

第六節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究?jī)?nèi)容和方法

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究?jī)?nèi)容

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)研究方法

第二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過程

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本構(gòu)成

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方之間的關(guān)系及作用

五、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的關(guān)系

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的特征和分類

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的區(qū)別

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用和任務(wù)

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理原則

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的需求與供給

一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求

二、醫(yī)療保險(xiǎn)供給

三、醫(yī)療保險(xiǎn)供給與需求的平衡

第四節(jié)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的作用

一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)及存在的問題

二、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職能和作用

第五節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)監(jiān)督

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念和作用

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的基本原則

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需方監(jiān)督

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)模式

第一節(jié)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式

一、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的形成和發(fā)展

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資

三、醫(yī)療服務(wù)提供及其費(fèi)用的支付

四、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成和發(fā)展

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資

三、醫(yī)療服務(wù)提供與管理

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限

第三節(jié)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

一、美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

二、美國(guó)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)

三、醫(yī)療服務(wù)的提供和費(fèi)用補(bǔ)償

四、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及問題

第四節(jié)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

一、基金的籌集

二、組織與管理

三、費(fèi)用的支付及控制

四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)及問題

第五節(jié)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

一、我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度發(fā)展歷程

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

三、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

第六節(jié)我國(guó)農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

一、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展

二、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)與形式

三、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

第四章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算

第一節(jié)概述

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原理

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算

一、醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算

二、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算

三、管理費(fèi)的測(cè)算

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法

第三節(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和特點(diǎn)

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的依據(jù)

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算所需的基本數(shù)據(jù)

四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的方法

第四節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的數(shù)理基礎(chǔ)

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算所需的基本數(shù)據(jù)

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的主要內(nèi)容

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算的方法

第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本原則

一、多方負(fù)擔(dān)原則

二、基本保障原則

三、以支定收、收支平衡、略有結(jié)余、合理增長(zhǎng)的原則

四、發(fā)展性原則

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳對(duì)象與征繳方式

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳對(duì)象

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳方式

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成與積累方式

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累方式

第四節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

一、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的性質(zhì)

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式

三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序

四、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的現(xiàn)狀與改革

第六章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付

第一節(jié)概述

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的概念

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付分類

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的作用

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體制

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方的費(fèi)用支付方式

一、起付線方式

二、共同付費(fèi)方式

三、最高限額保險(xiǎn)方式

四、混合支付方式

五、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方的費(fèi)用支付方式

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方的費(fèi)用支付方式

一、按服務(wù)項(xiàng)目支付方式

二、按人頭支付方式

三、按服務(wù)人次支付方式

四、按住院床日支付方式

五、按病種支付方式

六、總額預(yù)付制

七、一體化方式

八、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方的其他費(fèi)用支付方式

九、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方的費(fèi)用支付方式

第七章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的意義

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的主要內(nèi)容

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理的基本要求

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳稽核管理

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的基本要求

二、醫(yī)療費(fèi)用支付流程

三、醫(yī)療費(fèi)用支付的審核

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶管理

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資管理

第五節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的概念和目的

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的原則

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的主要內(nèi)容

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織體系

第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理

一、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

二、定點(diǎn)零售藥店的管理

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)目錄管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目管理

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)設(shè)施管理

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍管理

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

二、醫(yī)療保險(xiǎn)

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式

一、政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式

二、社會(huì)保障部門主管模式

三、衛(wèi)生部門主管模式

第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

第一節(jié)概述

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)組成

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的組成及其功能

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建立

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)的原則

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)的過程

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的安全

第十章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)

第一節(jié)概述

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的概念

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的原則

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的分類

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、步驟和方法

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的一般步驟

三、政策評(píng)價(jià)的基本方法

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)中值得探討的幾個(gè)問題

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策方案評(píng)價(jià)

二、社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程評(píng)價(jià)

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效果評(píng)價(jià)

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率與效益評(píng)價(jià)

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率的評(píng)價(jià)

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效益的評(píng)價(jià)

第十一章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法制管理

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的涵義和作用

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的涵義

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的特征

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的作用

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法制管理的必要性

第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的內(nèi)容

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系

第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同

第四節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法執(zhí)法

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法執(zhí)法的概念

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法執(zhí)法的基本原則

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的法律責(zé)任

第十二章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第一節(jié)概述

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特征

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和功能

四、我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的可能性

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)的關(guān)系

第二節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立

一、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用制約機(jī)制

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)

第三節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)承辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦的

三、企業(yè)和單位承辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

四、商業(yè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)承辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第四節(jié)我國(guó)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的探索與發(fā)展

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展概況

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制約因素

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

四、完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)想

第十三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展趨勢(shì)

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展研究的基本問題

一、健康保障與費(fèi)用控制

二、公平與效率

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與政治

第二節(jié)國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展趨勢(shì)

一、覆蓋范圍的全民化

二、強(qiáng)化政府責(zé)任與籌資渠道的多元化

三、支付方式的多樣化

四、引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

五、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

六、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的互動(dòng)發(fā)展

七、衛(wèi)生事業(yè)與保險(xiǎn)業(yè)的一體化

八、信息化管理

第三節(jié)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要趨勢(shì)

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展

二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)主要發(fā)展趨勢(shì)

主要參考文獻(xiàn)

英漢詞匯對(duì)照表